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小腿逆行筋膜皮瓣修复足跟及踝部组织缺损 |
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展望 宁金龙 汪春兰 高学宏 李晓静
自1993至1997年，共收治踝部及足跟缺损26例，根据不同病例、伤情及局部情况，分别采用小腿逆行筋膜皮瓣修复，效果良好，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例，男19例，女7例。年龄2～54岁。病因：烧伤后瘢痕挛缩14例，外伤后组织缺损9例，黑色素瘤3例。部位：外踝13例，足跟6例，内踝4例，足背3例。缺损面积3.5cm×6.0cm～6.0cm×9.5cm，其中14例伴有骨或肌腱外露。
1.2 手术方法 先切除病灶或松解瘢痕组织，使关节复位。根据创面缺损情况设计三种不同类型的带蒂小腿逆行筋膜皮瓣，腓动脉穿支小腿外侧逆行筋膜皮瓣16例17块，其中9块修剪为真皮下血管网皮瓣；腓肠神经营养血管蒂小腿后侧逆行筋膜皮瓣7例；胫后动脉穿支小腿内侧筋膜皮瓣3例。
2 结果
本组26例27块皮瓣中，皮瓣最大面积16cm×10cm，24块皮瓣完全成活，2块远端部分坏死，1块小腿外侧逆行筋膜皮瓣完全坏死，经补充植皮后愈合，经1～3年随访，外形及功能恢复良好。
3 讨论
3.1 在某些特殊部位，如四肢关节处软组织缺损或烧伤后瘢痕挛缩，应用血供较好的皮瓣修复，愈合好，功能佳，将有助于肢体功能的恢复。对合并感染或慢性溃疡的创面及病灶，不仅要清除包括中心部位的坏死组织、肉芽组织，而且要切除周围严重挛缩的瘢痕组织，然后选择合适的皮瓣或肌皮瓣修复，从而使足跟及踝部功能得到较好重建。
3.2 小腿深筋膜层的血管构筑分为深筋膜下血管网和深筋膜上血管网，深筋膜上血管网较粗大，是筋膜皮瓣的主要血供。深筋膜血管网的供血有明显的方向性，在肌间隔的纵轴上吻合充分而且稠密，但横向的吻合不充分，较稀疏，提示在小腿设计任意型筋膜皮瓣时，皮瓣长轴与小腿长轴一致更有利于皮瓣的供血。如果将皮肤与筋膜层分离，则破坏了垂直走行于此两层之间的血管吻合，影响皮瓣的供血［1］。因此应用小腿筋膜皮瓣时，除长轴与小腿长轴一致外，游离皮瓣时应在深筋膜下进行。
3.3 筋膜皮瓣由Ponten［2］报道应用于下肢缺损修复，具有血供可靠、操作简单、转移方便及不损伤下肢主要血管等优点；Donski［3］应用小腿逆行筋膜皮瓣修复下肢缺损；通过解剖学的研究，Erdmann［4］提出只要在蒂部包含有下肢知名动脉的一条穿支血管，筋膜皮瓣即可完全成活。因此，设计时应遵循皮瓣长轴与下肢长轴平行的原则，分离皮瓣应在深筋膜下进行，注意保护进入皮瓣蒂部的穿支血管。在分离腓动脉穿支小腿外侧逆行筋膜皮瓣及腓肠神经营养血管蒂小腿后侧逆行筋膜皮瓣时，应注意其蒂部勿超过外踝上5cm，以免损伤进入蒂部的腓动脉穿支血管。在皮瓣蒂部应尽量保留一定宽度的皮肤，可有效地增加皮瓣的静脉回流，减轻皮瓣水肿，并避免转移时蒂部受压［5］。
3.4 皮瓣转移术后早期(48～72小时)尚未与受区建立有效血循环，尤其是皮瓣逆行转移时静脉回流不畅，组织肿胀，因此妥善的制动及患肢抬高是十分必要的。本组有1例小腿外侧腓动脉穿支逆行筋膜皮瓣顺时针旋转150°修复外踝缺损，由于旋转弧度过大而且术后2天下床走动，致皮瓣完全坏死，清创时发现皮瓣下方有一较大血肿，应吸取教训。
作者单位：展望（海南省人民医院整形外科 570311）
宁金龙（安徽医科大学附属医院整形外科）
汪春兰（安徽医科大学附属医院整形外科）
高学宏（安徽医科大学附属医院整形外科）
李晓静（安徽医科大学附属医院整形外科）
参考文献
1.钟世镇, 徐达传. 肢体血供规律与组织瓣设计的关系. 中国临床解剖学杂志, 1996, 14(3): 161.
2.Ponten B. The fasciocutaneous flap: its use in soft tissue defects of the lower leg. Br J Plast Surg, 1981, 34(3): 215.
3.Donski PK, Fogdestam I. Distally based fasciocutaneous flap from the sural region. Scand J Plast Reconstr Surg, 1983, 17(2): 191.
4.Erdmann MWH, Court Brown CM[1] [2] 下一页
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