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乳腺癌癌前病变和早期癌乳腺癌的癌前病变 |
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阚秀
1 癌前病变的概念
目前对于癌前病变的概念尚无公认的统一认识，在临床病理实际工作中，对这一概念的使用也极不一致。病理学认为，癌前病变系指出现于恶性肿瘤之前，形态学上出现某种程度的不典型增生，但其本身尚不具备恶性特征性改变，或认为某些较容易发展成为癌的病变。何谓“容易”?WHO规定发展成为恶性可能性超过20%的各种病变，属癌前病变［1］。此即最确切，但属最狭义的概念。有人将任何病变，只要可能发展成为癌症者，均被列入癌前病变，不论其可能性之大小，距癌变时间之长短，不加限制的列为癌前病变，例如乳腺增生症，慢性宫颈炎、慢性溃疡等，目前认为此观点过分泛化，缺少实用价值。
换言之，确切的癌前病变，就是非典型增生，无论任何器官，任何病变，达到非典型增生才列为癌前病变。非典型增生是癌变过程中必经的一个阶段，这一过程是一谱带式的连续过程(即正常→增生→非典型增生→原位癌→浸润癌)。这一阶段在某些因素持续作用下，可以由量变到质变，转化成为恶性肿瘤；而在另外一种情况下，则是可逆的可恢复。可见，癌前病变绝非全部必然转化为癌，而只是较多可能性发展成为癌，是有条件的，有时也可长期停滞不变。由非典型增生至癌变的间隔时间长短不一，长者可达几年几十年，而在某些病例则可很短，以致使人容易误认为似无癌前病变阶段。
病理学通常将非典型增生分为三级，即轻度、中度、重度。这种分级适合各种组织不同来源的肿瘤，特别是上皮来源的肿瘤。一般而言，轻度非典型增生癌变机会不多，而重度非典型增生则更容易恶变，与癌的鉴别诊断也较困难，临床应予特别注意做适当处理。
2 乳腺增生症与非典型增生
如上所述，乳腺的癌前病变同样是非典型增生。乳腺非典型增生是乳腺增生症的重要类型之一。目前研究者多认为［2］，乳腺增生症的病变，尽管多种多样，但可归纳为两大类，即单纯性增生和非典型增生。乳腺增生症分为3类，非典型增生单列一类(表1)［3］。国内1997年舟山乳腺病理研讨会提出“推荐方案”。将增生症分成5类，即囊肿为主型，腺病为主型，纤维腺瘤为主型，导管内乳头状瘤为主型和非典型增生。实际上，也是分成单纯性增生和非典型增生两大类，只有非典型增生才是癌前病变。
表1 乳腺良性病变的分类及发展成浸润癌的
相对危险性(Page修改表)
非增生性病变(无增加危险性)
正常
导管扩张
囊肿
大汗腺化生
腺病
纤维腺瘤变
轻度导管上皮增生
上皮增生性病变，但不伴非典型增生(轻度危险，1.2～2倍)
导管内乳头状瘤病
放射状疤痕
硬化腺病
中度或旺炽型导管上皮增生
非典型增生(中度增加危险，4～5倍)
导管非典型增生
小叶非典型增生
注：此危险度系指每种病变妇女与同龄未活检妇女，随访10～20年发展成为浸润癌的比率。
3 乳腺非典型增生的形态学特点
病理形态学关于乳腺非典型增生的诊断标准，不像其它器官那样明确，目前存在不少争论，是乳腺病理中最困难的问题之一。
Page等［3］的乳腺非典型增生诊断标准：最基本的一条是，增生与原位癌相类似，但认为却不足以诊断原位癌。具体表现为导管高度扩张，上皮层次增多，细胞为单一型或两型(存在少数肌上皮细胞)，导管腔隙可为增生的细胞所充塞，细胞间有推挤及重叠现象，细胞大小形态可不同，染色质增加，偶尔可见核分裂象。特别强调细胞排列极性在诊断中占有极重要的地位，当不典型增生时仍保持着部分或某种程度的极性排列。
刘彤华等［4］对86例乳腺癌旁的非典型增生利用大切片组织学观察，提出乳腺增生的4种增生形式、4种病理变化、两种特殊增殖细胞的诊断标准。并将其分成轻、中、重3级。在病理工作中较易于掌握，并有实际意义，与前述Page的分类相近似。
该诊断标准规定：各种导管上皮增生出现搭桥现象，为单纯性增生向非典型增生过渡的象征。搭桥本身仍属单纯性增生。上述4种形式增生至细胞异型性明显，排列极性紊乱，两型细胞消失，细胞松解或出现坏死等，为转变成原位癌的标准。非典型增生与单纯性增生和原位癌的鉴别诊断如表2。
表2 三级非典型增生与单纯性增生及原位癌的鉴别要点
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