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乳腺癌癌前疾病的临床筛查手段评估 |
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姚榛祥
早在1858年Virchow于其著作《细胞病理学》中提出“癌是细胞的疾病”，换言之，癌细胞由正常细胞演变而来。近年的分子水平研究认为，基因突变或调控失常是正常细胞转变为恶性细胞的关键。长期以来临床发现有不少疾病，在刺激因素长期作用下，通过间变、不典型增生、恶变等癌前病变形式，可能发生该器官癌。不言而喻，临床上对癌前疾病、癌前病变和癌症易于混淆或漏诊，加强这类癌前疾病的筛选，实际上对肿瘤的“三早”起着举足轻重的作用。
1 乳腺癌癌前疾病的评估
严格讲，凡是乳腺的先天性结构异常、慢性炎症、增生性病变、良性肿瘤等，如巨乳症、乳晕湿疹、慢性乳腺病(囊性增生病)、乳管内乳头状瘤、乳腺纤维腺瘤、乳腺腺瘤等，都有机会形成乳腺癌。其中尤以慢性乳腺病、乳管内乳头状瘤和乳晕湿疹发生癌前病变的机率稍多，并易与乳腺癌相混淆，临床上视之为乳腺癌癌前疾病。凡乳腺呈现组织增生块、乳头溢液、乳晕湿疹样改变的病人，都要考虑系单纯慢性乳腺病、乳管内乳头状瘤、乳晕湿疹；抑或已并发不典型增生、恶变等癌前病变；还是乳腺癌、乳管内乳头状癌、乳头乳晕湿疹样癌(paget disease)。简言之，对乳腺癌癌前疾病的诊断，即是早期乳腺癌的筛选过程。
1.1 慢性乳腺病
1.1.1 临床表现 多数学者认为本病的发生与体内女性激素紊乱有关。月经前由于内分泌刺激引起乳腺腺体组织增生、活跃，月经后乳腺恢复到静止状态，若黄体酮缺乏或减少，可造成乳腺增生复旧的周期异常，发生纤维化。而垂体前叶激素分泌过多，卵巢激素的减少均可引起黄体酮分泌紊乱。但作为靶腺体在组织学上的复杂性，除取决于内分泌状况外，与许多其它因素如环境、应激、饮食、月经初潮和经产情况等相关。
本病多发于中年妇女，绝经后很少发生。常在月经前感到乳房疼痛，月经后缓解，肿块随之缩小。约6.5%～20%在经前可有乳头溢液，但血性液分泌少见。囊性增生可发生于一侧或双侧；可单发或多发，以双侧多发性较常见。外上象限为好发部位，扪诊感到较正常乳腺组织稍硬的肿块，可有轻压痛，表面稍有不平或小结节感，边界不清楚，与皮肤和胸壁无粘连，乳头也不内陷。临床上可分为三型：
弥漫硬结型：乳腺整体呈弥漫性硬结，较正常乳腺稍硬，边界不清，可有轻压痛。
腺瘤型：硬结多在2cm以下，质地中等，边界不清，多无压痛，常为多发性。最易与乳腺癌相混淆。
囊肿型：多呈单发，较大者隆起呈球形，边界较清楚，可推动，有弹性或波动感，可有轻压痛。
1.1.2 潜在危险性 从本病与乳腺癌并存，以及流行病学调查结果，提示两者在病理学上有较密切的关系。因慢性乳腺病在妇女中十分常见，虽癌发生率不高(2.5%～3.1%)，但就其数量而言并不算少，故本病视为重要的乳腺癌癌前疾病。1976年Gullino报道乳腺增生病变的癌变倾向与其诱发新生血管的能力有关［1］。乳腺增生病变诱发新生血管率28%(乳腺癌为65%)。上海医科大学肿瘤医院近年报道从正常乳腺经单纯性增生、不典型增生至乳腺癌，其诱发新生血管率逐渐增大，但诱发新生血管能力不是由于乳腺增生程度所致，而是与内在的癌变倾向，即与生物行为有关。
随着合成雌激素在药物避孕，治疗绝经期综合征的替代治疗，以及为美容目的等方面的广泛应用。因而对外源性雌激素是否会成为乳腺癌的危险因素，已被关注。为探索外源性雌激素与乳腺癌危险因素关系，作者等将雌性大鼠分别喂以己烯雌酚或复方炔诺酮，持续3个月后进行检测。结果表明外源性己烯雌酚可影响血清的性激素水平，加速乳腺上皮DNA复制，增加AgNOR计数和ER含量，成为乳腺癌危险因素之一，但并非所有的增生性病变均存在不典型增生。而国内常用避孕药复方炔诺酮尚不足以证实有增加乳腺癌的危险性。
1.2 乳管内乳头状瘤
本病为乳腺导管内上皮细胞覆盖的良性肿瘤。可位于输乳管，也可在较小的导管；可单发或多发；可有蒂也可无蒂；通常5mm左右，较大者都位于囊性扩张的导管内。有认为与慢性乳腺病一样受雌激素异常刺激所致，两者常同时存在，好发于中年女性。乳头血性溢液为其重要表现，也可在乳晕区扪及中等质地的结节。以往过分强调本病的多发性和恶变行为，手术扩大化。现认为乳管内乳头状瘤恶变的机会较小，切除后复发和转移罕见。但必须注意乳头状瘤细胞丰富，冰冻切片诊断困难，当乳头状瘤陷入导管壁，易误认为浸润和恶性变。
1.3 乳头乳晕湿疹
Sir Paget首先描述了乳头乳晕湿疹样癌，并认为与皮肤湿疹有关。随后研究认为表皮内的P[1] [2] 下一页
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