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联合血管重建胰腺癌根治术 附7例报告 |
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显标志，而肿 瘤侵蚀SMPV仍能被切除而达到切缘阴性［4］。CT不能区分是癌瘤侵蚀抑或炎症粘连 。(2)术中SMPV、SMA不能同癌肿分开，且其远近段能被分出控制，无腹水、无其它脏器转移 、无腹膜种植，反之则应放弃。本组3例术前CT发现SMPV右侧壁和肿瘤之间无间隙，4例SMPV 受侵变窄，其中1例SMA右侧壁同肿瘤之间无间隙，1例肝总动脉、腹腔动脉周围有肿大的淋 巴结。术前做好了切除和移植血管的充分准备。(3)肿瘤的大小是单一的决定因素，在区域 性胰腺 切除术中肿瘤不应大于5cm。肿瘤大于5cm毫无例外地不能用手术方法达到治愈［5］ 。这一信息对哪些病人可选作区域性胰腺切除术，血管切除和移植提供了有益的基础。本组 2例病人选做区域性胰腺切除术其肿瘤均小于5cm。
3.2 手术要点
(1)胰腺联合血管切除术是建立在治愈性的外科手术观念并由具有良好的血管 外科基础的医生来完成，以缩短小肠缺血和淤血时间以及术后并发症。本组手术的成功就是 基于我院各专业组的通力合作。(2)SMPV、SMA同时切除国内未见成功报道，根据我们经验SM P V、SMA一并切除并未增加手术难度，只要手术熟练不会出现静脉血栓形成和小肠坏死。SMPV 、SMA同时间置移植时先移植SMA以减少肠管缺血时间，完成SMA间置移植后立刻放松SMV的阻 断钳让血管内的淤血冲出后再重新上钳阻断。(3)血管阻断时间及转流，有学者认为门静脉 阻 断时限不超过30分钟，Tashire(1991)认为不超过60分钟，否则应行转流手术。而肠管耐 受缺血时间试验可为SMA的重建方法提供依据，应酌情进行［7］。根据我们有限的经 验门静脉阻断超过1小时，也不一定需要作转流手术［8］。本组SMV、PV各阻断25 ～45分钟，SMA阻断30分钟，术毕检视小肠壁无明显水肿、无淤血。由于切血管和接血管均 由血管外科医生来进行，处理相当熟练，所以花费的时间较少而无需行转流手术。(4)血管 重建可以对端吻合也可间置移植血管。SMPV、SMA的缺损如小于5cm一般能行端 － 端吻合，反之需间置移植血管。SMA可吻合在腹主动脉上或在脾动脉上。如需间置移植血管 ，移植材料可根据取材方便与否，采用颈内静脉或人造血管，因二种材料都均经临床实践 证 明效果是好的。本组仅1例采用对端吻合，余均采用人造血管且通畅性也较好。(5)阻断血管 后应快速滴注20%甘露醇250ml，加地塞米松10mg，减少肠管淤血和毒素对机体的作用。
3.3 术后处理
术后继续应用20%甘露醇，地塞米松2～3天。阻断门静脉影响肝的供血以及缺血再 灌注往往引起肝功能的损害。因此，术后应加强保肝治疗，应用TPN和抗菌药物5～7天。
【文后评论】 国内已有数篇联合切除肠系膜上静脉－门静脉的报道，但未见有关联合肠系膜上动脉或肝动 脉的切除报道。本文报告胰头癌扩大切除术7例，其中1例为联合肠系膜上动脉切除，1例为 联合肝动脉切除，均无明显并发症，最长的生存期已经超过60个月。
尽管目前对胰头癌扩大切除存在争议，但也有一些学者对此抱有乐观的态度。如日本Hany u施行204例胰头癌扩大切除术，其中1、3、5年生存率分别为55%、30%、25%，部分病例的生 存期更长。
我国胰头癌发病率目前呈上升趋势，虽然胰头癌的切除率有所提高，但由于癌肿侵犯门静 脉或肠系膜上血管，使得许多病例失去根治的机会。近年有关扩大切除的报道逐渐增多，部 分学者的资料同样有良好的势头。但这毕竟是一种创伤大、风险高的手术，必须掌握指征、 严格选择病例。在日本已有若干医疗中心对此进行系统观察和研究。近年国内的有关报道 表明了这项研究的必要性和可能性。我同意田雨霖教授的意见(中国实用外科杂志，1998 ；1 1：677)：今后在有条件的医院，应选择适宜病例—合并门静脉切除必须达到肉眼根治性切 除，在提高切除率的同时，提高远期生存率，积极慎重地开展这一工作，使我国胰头癌外科 手术治疗水平上一个新的台阶。
浙江大学医学院附属第二医院普外科教授 彭淑牖
作者单位：陆维祺(上海医科大学附属中山医院外科 200032)
陈福真(上海医科大学附属中山医院外科 200032)
符伟国(上海医科大学附属中山医院外科 200032)
杨 珏(上海医科大学附属中山医院外科 200032)
参考文献
1.Fuhnam GH,Leach SD,Staley CA,et al.Rationale for en bloc vein resectio n in上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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