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巨大肝细胞癌的切除 复发和疗效 |
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Hepatic hilum
作者从1987年7月至1999年6月用肝门区域血管阻断法为肝癌、肝内胆管癌、肝门胆管癌 、肝血管瘤、肝内胆管结石等疾病的病人施行各种肝段切除230例，总手术死亡率3.0%(7/2 3 0)。其中切除直径10～30cm经病理证实的巨大肝细胞性肝癌96例。本文对巨大肝细胞癌切除 后的复发和存活情况加以分析，可看出对巨大肝癌以切除为主的综合治疗的价值。
1 临床资料
本组男82例，女14例。年龄15～72岁。病程1～2个月占绝大多数，体检发现4例 。
病人的乙型肝炎病毒阳性率为94.5%，传染期乙肝6例，病理诊断合并慢性活动性肝炎4例 ，肝硬化占78.1%，甲胎蛋白阳性率65.6%。
左、右叶各1个癌灶者3例，共切除肝癌99例次。切除右叶肝癌54例次，最大肿瘤 直径25cm，跨越至左内段2段，皆施行右三段切除，侵犯右尾叶4例，一并切除。切除中叶肝 癌19例次，最大径20cm，合并尾叶切除4例。切除肝左叶肿瘤11例次，最大径30cm，跨越至 右前段行左三段肝切除和侵犯尾叶一并切除各1例。切除左外段肝癌15例次，最大径25cm。 同时摘取门静脉癌栓8例，肝静脉和下腔静脉癌栓4例，胆总管癌栓1例，切除转移淋巴结3例 ，右肾上腺转移癌1例，切肝时发现肝癌自发性破裂6例。根据手术病理改变肝癌属TNM分期 Ⅳ期的病人占67.7%。术前行治疗性血管造影栓塞术10例。切肝后行肝固有动脉插管18例， 门静脉插管58例，注药装置埋于皮下。
2 方法
在肝门H沟中用血管解剖法游离并阻断欲切除肝叶，肝段的相应血管，肝右叶和右叶多亚 段切除如Ⅶ+Ⅷ，Ⅵ+Ⅶ，Ⅴ+Ⅷ+Ⅶ，Ⅴ+Ⅵ肝段切除阻断肝动脉(HA)和门静脉(PV)右支，离 断癌肿时在断面切断结扎血管的分支，切除后解除血管的阻断，右叶的残留肝组织又恢复血 供，多为不规则性右叶肝多亚段切除。肝中叶切除阻断HA和PV的右前支和切断左内支。左叶 切除阻断HA和PV的左支。左外段切除，游离切断HA和PV的左外支，详细方法已报告［1 ］。
3 结果
手术死亡率：术后1个月死亡3例，死于上消化道大出血1例，肝衰2例，手术死亡率3.1% 。
复发情况：术后65例复发，复发率70.0%。2年以内复发57例，2年以后复发8例，最迟术 后8年复发。
生存情况：术后生存93例，其中生存12年、7年、6年各1例，8年、5年各2例。本组5年、3 年、2年、1年和<1年的生存率分别为13.5%，33.3%，42.8%，85.1%和14.9%。
4 讨论
本法阻断血管范围局限，切肝时遭受缺血损害的肝组织较少，血管阻断的安全时间较长， 给仔细解剖提供了条件，如切除肝Ⅶ+Ⅷ段阻断肝动脉和门静脉右干的安全时间可达120分钟 ，减少了失血和误伤，提高了切除率和安全性，本组手术死亡率仅3.1%。由于本组Ⅳ期病 例占大多数(68%)，其远期生存率5～12年为13.5%，<3年42.8%，<2年85.1%，比其它疗法 更长地延长了同期病人的生存期。
第二肝门处的肝癌，由于下腔静脉与肝在腹膜反折下相邻，切开腹膜反折将肝向下分离， 使肝裸区下移显露，癌肿随之向下移位，下腔静脉壁与癌肿间有1.5～3cm宽的裸区肝组织 相隔，给切除提供可能性。肝左叶切除时可遇见右前或右后肝管异位汇入左肝管的解剖变异 ， 约27%，此异位汇合的肝管需与右侧肝管接通。肝静脉内有癌栓时静脉壁发炎增厚变硬，断 肝时可将其游离，取出其中癌栓。
肝癌切除后的复发率很高，下列因素与早期复发相关：(1)合并病理证实的慢性活动性肝 炎者皆早期复发(4例)。(2)癌细胞分化不良，多见于年轻病人。(3)术前行血管造影栓塞者 ，10例中8例早期复发，国外学者已有同样的发现［2，3］。(4)难以做到根治切除的 巨大中叶肝癌紧贴大血管，左外段巨大肝癌只切左外段，与邻近组织相连而对粘连组织切除 不彻底等。(5)假被膜被癌穿破而未做到根治切除者。(6)门静脉癌栓取出后肝内皆有转移复 发，肝静脉下腔静脉癌栓取出后可发生肺转移。晚期复发与肝炎活跃、遗传等因素相关。
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