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创伤性肝破裂91例 |
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Ⅲ级以上严重肝破裂55例(60.4%)。合并其他脏器损伤54例,主要有胸部外伤34例次、骨折30例次、胃肠破裂8例次、肾挫裂伤12例次、颅脑损伤5例次、胆囊损伤2例次、心脏压塞和膀胱破裂各1例次。同时合并 1个脏器损伤的有 37例,合并 2个脏器损伤 11例, 3个脏器损伤 6例, 4个脏器损伤4例。
二、治疗方法
1. 非手术治疗13例(14.3%)，血压、脉搏均平稳,血红蛋白及红细胞压积在正常范围；经B超或CT检查发现5例肝内血肿直径 2～4 cm， 8例肝包膜不连续，肝周少量积液；11例腹穿阴性。13例中Ⅰ级9例,Ⅱ级 4例。 3 例病人需输血200～800 ml。10例病人在 B超引导下行经皮肝血肿穿刺或膈下穿刺抽液 1～ 4次。住院 5～41 d。
2. 78例手术治疗病人中75例(96.2%)存在不同程度的血容量不足或失血性休克表现，其中69例腹腔穿刺有不凝固血液。主要治疗如下：(1)单纯修补：49例(62.8%)行单纯缝合修补术。在直视下结扎破裂的血管和细小的胆管,水平褥式加间断缝合肝破裂口,消灭死腔。对于外口小而肝内创伤大的中央型肝破裂,采用手指分离扩大创口,显露受伤区域，以便在直视下修补重要血管、胆管。本组 3例病人( 1例为外院转来)因首次手术处理不当,术后再出血而形成肝内巨大血肿。其中2例第2次行肝切除治愈；1例在第2次扩创修补术后仍出血,第3次行肝切除方治愈。(2)清创性肝切除： 26例(33.3%)行清创性肝切除，其中Ⅲ级肝损伤4例，Ⅳ级肝损伤21例，Ⅴ级肝损伤 1例；行清创性肝左叶切除 5例,肝右叶切除21例。对于星芒状肝破裂,裂口深度超过 3 cm,无法修补或结扎破裂的胆管,或裂伤的肝组织已明显失活者,需考虑行清创性肝切除，但必须最大限度地保留有活力的正常肝组织。本组 1例伴第3肝门撕裂,因显露困难,行肝中叶切除后顺利缝合结扎第3肝门区破裂的肝短静脉，挽救了病人生命。全部病人的肝断面采用大网膜填塞，膈下和温氏孔放置腹腔闭合式引流。(3)肝周填塞止血： 3例严重肝破裂因病情不允许做充分显露止血,被迫改用子宫垫填塞,压迫止血。 3例中1例为复杂型肝破裂,术中曾试图修补,失败后行肝切除,手术时间长达 6 h,术中失血约 4 500 ml,输入库血 4 000 ml,术中发生凝血病;1例肝破裂在外院手术治疗, 3 d后肝内感染及再出血转我院,行肝切除后创面渗血不止;另 1 例为肝Ⅶ、Ⅷ段之间巨大星芒状破裂,合并右膈肌破裂、右侧多根肋骨骨折及血气胸,休克长达 5 h,出现循环呼吸衰竭,病情不允许行彻底性手术。此 3 例用子宫垫肝周填塞后,迅速终止手术。于 48～72 h后在全麻下开腹拔除填塞物,术后均未再发生出血，康复出院。
结 果
非手术治疗13例中9例在伤后3～7周经B超复查，5例肝内血肿或膈下积液消失，4例明显缩小40%以上，4例失访。
手术后41例(52.6%)发生并发症,其中39例次(95.1%)为肺部感染,胸腔轻度到中度积液和胸膜反应性增厚,34例次(82.9%)膈下积液，均于B超引导下经皮穿刺抽液治愈；3例次出现胆瘘,经28～61 d保守治疗痊愈。死亡7例(9.0%)。其中肝修补组2例,清创性肝切除组4例,手术中死亡1例。死亡原因:呼吸衰竭 5例(伴肾功能衰竭、肝功能衰竭各1例),败血症致多器官功能衰竭 1 例,严重多发伤（脾破裂,左第 8肋骨骨折伴肋间动脉断裂,第12胸椎骨折）1例。
讨 论
肝破裂的治疗原则是彻底清创,确切止血,通畅引流。对于Ⅰ～Ⅱ级肝破裂或裂口深度小于3 cm,给予单纯修补,但必须直视下结扎活动性出血及小胆管,再将两创缘间断闭合,消灭死腔。对于深度超过3 cm的肝破裂，此法很难保证彻底止血。本组3例肝破裂深度超过3 cm,且为不规则裂口,采用此法术后发生巨大肝内血肿,被迫再施行1～3次手术,最终行肝叶切除而止血,应引以为戒。
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