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成人钝性肝损伤的非手术治疗现状 |
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虑行ERCP，以排除胆管损伤。
3.腹腔镜：诊断性腹腔镜检查(DL)用于腹部钝性创伤病人，能减少不必要的剖腹探查，即减少非治疗性和阴性剖腹探查［10］。对一组150例钝性腹部创伤病人行急诊DL，并根据DL结果进行处理，包括立即剖腹探查(19%)、单纯观察(25%)或早期出院(56%)，是高度准确的(仅1例失败)［11］。因此，DL诊断钝性腹部创伤是高度敏感和有效的，能减少非治疗性剖腹探查。
五、非手术治疗的适应证
BHI病人行非手术治疗的适应证及条件包括：(1)病人血液动力学稳定；(2)质量优良的急诊腹部CT扫描；(3)CT扫描确认无需急诊手术的腹腔内合并伤；(4)与肝损伤有关的输血需要量不超过400～800 ml；(5)血腹少于250～500 ml；(6)病人无腹膜炎体征或其仅局限于右上腹，且无神经系统损害；(7)肝内血肿、轻度损伤(Ⅰ、Ⅱ级)以及Ⅲ、Ⅳ级损伤；(8)有重症监护的条件［1-5，7］。
这些适应证中，最重要的是病人血液动力学稳定性，其次是没有腹腔内合并伤需剖腹探查［1-7］。现在几乎将非手术治疗适应证扩大到所有血液动力学稳定和没有其他剖腹术指征的BHI病人。
CT分级与手术分级有时不完全一致，因此，肝损伤CT分级对决定非手术治疗不起决定性作用［1，4］。资料［4，12］表明，许多血液动力学稳定的Ⅳ和Ⅴ级损伤病人能经受非手术治疗。Boone等［2］报告，124例严重BHI病人中Ⅲ～Ⅴ级损伤占55.6%(69/124)，43%的Ⅲ～Ⅴ级损伤病人采用非手术治疗。Pachter等［1］报告404例非手术治疗病人中，58例(14.4%)为Ⅳ、Ⅴ级损伤。因此，是否采用非手术治疗不取决于肝损伤分级。
血腹的存在已不再是非手术治疗的禁忌证和手术治疗的绝对指征，只有当血腹>250～500 ml，才有手术指征。大量血腹(>500 ml)或伴与肝有关输血需要量超过400～800 ml，表明有进行性出血，需立即手术。当病人有下列手术指征时，应尽早剖腹探查：①严重腹腔内失血(>40%的血容量)；②在复苏期间继续失血；③对输血反应差；④血液动力学不稳定或发展为不稳定；⑤没有重症监测条件；⑥有或怀疑有需手术探查的腹内合并伤［5，12］。
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