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肝脓肿的外科引流问题 |
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疗的细菌性肝脓肿其结果95％～100％将是致命的，死因多为肝 脓肿破裂和/或败血症所致。肝脓肿溃破的可能性与其位置及大小有关，肝脓肿越大，溃破 的可能性越大；位于左外叶的肝脓肿病灶破溃的可能性要比右叶大。预后因素包括年龄、肝 脓肿 病灶数量、致病因素、是否合并有恶性肿瘤或其它免疫抑制性疾病等。近年来由于影像学的 发 展，使细菌性肝脓肿能够得以早诊断、早治疗，有效的抗生素的应用以及经皮穿刺引流PCD 方法的发展，使肝脓肿的预后大为改观，死亡率从60年前的80％，20年前的40％～50％降至 目前的10％～20％。细菌性肝脓肿的有效治疗应包括消除肝脓肿病灶及控制肝脓肿病源，如 病灶充分引流及静脉应用抗菌素等。有效的引流包括经皮肝穿刺引流和手术切开引流，以及 近年来发展的腹腔镜引流和ERCP经胆管引流等。治疗方式的选择应根据操作者的经验，肝脓 肿的位置、大小、数量以及所具有的治疗条件来决定。
在PCD应用于临床之前，常用的有三种外科切开引流方法：①经腹 腔切开引流术。②经前侧腹膜外脓肿切开引流术，位于肝右叶前侧和左外叶的肝脓肿，可采 用此方法。③经胸膜腔脓肿切开引流术，主要使用于肝右后上叶的脓肿。如果肝脓肿需要切 开引流的话，选择经腹腔径路的方法引流比较彻底，同时可做腹腔的探查来明确肝脓肿的致 病源。术中B超有助于单个或多发肝脓肿病灶的定位，80年代以前，肝脓肿的外科治疗主 要依靠外科切开引流术式，由于其并发症较高，死亡率达到40％～50％，传统的外科切开引 流方法已逐渐被取代，细菌性肝脓肿的外科引流治疗模式向微创伤、低并发症的方向发展， PCD、腹腔镜置管引流、肠镜括约肌切开经肝胆管置管引流等广为接受。
目前多数情况下，PCD是肝脓肿外科引流的首选方法，但是同时PCD也存在着不足，由于PC D方法没有消除肝脓肿病因，有相当的失败率和复发率(10％～24％和7％～12％)。对于较大 或多发性肝脓肿，由于引流管径较小及脓液粘稠，存在着引流不畅的缺点，同切开引流相比 ，引流不够彻底，不方便探查致病菌来源。而且在有些情况下不适用，如患者合并有胆道炎 症、肝左叶脓肿等，这种情况下需紧急切开引流。对于胆源性肝脓肿，如果感染源得到有效 控制，用内镜做胆道引流与脓肿病灶引流相比同样重要，甚至仅用经内镜胆道引流就可以取 得良好的效果，不仅达到胆道减压的作用，而且还可以经胆道持续向肝内局部灌注抗生素， 亦不会有胆汁性腹膜炎、胆汁外漏等并发症的发生，而仅用PCD，不做胆道减压，仍然有较 高的死亡率，Rintoul做了6例胆源性肝脓肿的治疗，2例做了脓肿穿刺引流加上胆道减压， 结果存活下来，而4例仅作PCD未做胆道减压的患者死亡。而用胆道内引流的死亡率和复发率 为4.5%，而且无与治疗有关的死亡或并发症的发生，明显优于PCD。但当合并有腹 腔病变或上述方法治疗失败时，应及时采用手术切开引流术，甚至行肝叶切除术。用ERCP治 疗胆源性肝脓肿的成功率为90％，方法主要为乳头括约肌切开、胆管取石、鼻胆管引流。目 前由于腹腔镜外科适应证的不断拓宽，腹腔镜外科技术有可能取代传统的切开引流方法而成 为治疗肝脓肿的常规手段。腹腔镜置管引流手术相对传统切开引流方法具有 创伤小、并发症低、术后恢复快的优点，避免经胸引流，而且相对于PCD方法也具有优点， 如可做适当的腹腔探查以寻找原发感染灶、可放置较大口径的引流管等，同时腹腔镜引流还 可重复使用。其适应证的选择为：抗生素正规治疗无效的。影像学引导下PCD失败或有禁忌 证；怀疑肝脓肿破裂引起右上腹局限性腹膜炎；肝脓肿位置较深，肝脓肿直径大于6 cm 合并有中毒症状，如发热、败血症；需要急诊外科引流的，不适宜作穿刺引流。合并有心功 能4级，慢性阻塞性肺气肿的患者不适宜腹腔镜手术。
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