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乳腺癌术式的演变 |
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沈镇宙 张亚伟
［关键词］ 乳癌； 外科手术； 治疗
［中图分类号］ R737.9 ［文献标识码］ C
［文章编号］ 1005-6483(2000)05-0260-02
自1894年Halsted建立了乳腺癌根治术以后，100多年来乳腺外科的发展经历了四个时期 ：Halsted的根治术，20世纪50年代的扩大根治术，60年代的改良根治术，80年代以来的 保留乳房的术式。使乳腺外科由单纯解剖学的观点走向重视局部治疗和全身治疗并重的、更 合理的个体化治疗时期。
乳腺癌术式演变的理论基础
随着对乳腺癌生物学特性认识的深入，不同时期乳腺癌外科处理的观点发生了很大变化， 见表1。Halsted创立的乳腺癌根治术是对乳腺癌治疗的一大贡献，但手术方式完全是遵照 解剖学的模式，即手术时将原发病灶及腋下淋巴结、胸肌及其表面的皮肤作整块切除。20世 纪中期，研究了乳腺癌的淋巴道转移，认识到内乳淋巴结也是乳腺癌的第一站淋巴站，因而 开展了很多包括内乳淋巴结同时切除的术式，但手术范围的扩大，对总的生存率未有明显的 提高，治疗失败的原因主要是癌细胞的血道播散，因而开展了在局部治疗的同时给予术后辅 助治疗。70年代起乳腺癌改良根治术成为乳腺癌手术治疗的标准术式，但实际上仍是遵循Ha lsted整块切除的原则。80年代以来保乳手术及术后辅助治疗已越来越多地为乳腺外科医师 及病人所接受，主要的原因是随着诊断技术的发展，早期乳腺癌发现越来越多。1993年美国 和欧洲，分别有75%和50%的新诊断乳腺癌为Ⅰ～Ⅱ期，且其中约70%的病人没有腋淋巴结转 移。美国Deacones医院的资料显示，在1989～1993年，浸润性乳腺癌直径小于1 cm者占29% ，中 位直径为1.5 cm，而预测10年后中位直径将降至1 cm。同时有效的放疗及化疗药物的应用， 并且对肿瘤的生物学特性的不断深入了解，使乳腺癌的治疗模式发生了变化，形成了局部治 疗和全身治疗并重，从广泛的手术演变为重视生活质量，从单一的手术方式演变为根据生物 学行为制定手术方式的个体化治疗方式。
Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的外科治疗
Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌常用的手术方式是改良根治术及保乳手术，外科治疗的目的是使局部及 区域淋巴结得到控制，同时获得必要的资料来准确分期。70年代以来，癌改良根治术成 为乳腺癌外科治疗的标准术式。80年代以来，有6个有价值的前瞻性对照研究，对保乳手术 与根治性手术进行了比较，在Ⅰ、Ⅱ期病例中，无瘤生存率及局部复发率无统计学差异。因 而在90年代，保乳手术与改良根治手术均被认为是Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的标准术式。
改良根治术的皮肤切除范围已不如Halsted时期那么强调，即至少距肿瘤5 cm，及全部薄 皮瓣，以便在合适的病人中试行乳房再造术，但必须将全部乳腺组织切除，以免遗留的乳腺 组织再发生恶变。
保乳手术的原发灶切除要求肿瘤外有1～2 cm的安全范围，保证切缘无肿瘤。近年来，文 献有多组的随机对照试验显示保乳术后补充放疗可以显著降低局部复发，虽然如有局部复 发病例再行抢救性乳房切除，其疗效与作预防性放疗组生存率无显著差别，但不能排除放 疗组 存在一些生存率改善的可能性，因而术后放疗仍作为浸润性乳腺癌保乳手术后的常规手段。
腋淋巴结处理的目的是清除有转移的淋巴结，同时为了了解有无淋巴结转移来准确分期， 以 决定术后辅助治疗，对淋巴结转移者手术清除淋巴结必需的，而对淋巴结无转移的病例常规 清除也可引起一定的后遗症如上肢水肿、功能障碍，因而术前如何鉴别有无转移是研究方向 。近年来开展了前哨淋巴结活检，所谓前哨淋巴结是乳腺淋巴回流第一个进入的淋巴结，由 此再向其它淋巴结转移，在手术前先作前哨淋巴结活检，以明确有无转移，如无转移者可避 免不必要的淋巴结清除术。前哨淋巴结活检的正确性约为95%，此方法目前已在欧美一些国 家临床开展应用。对导管内癌一般不需要作淋巴结清除。淋巴结清除的作用也正从Halsted 时期的治愈性清除的观点逐步转向目前治愈性与准确分期相结合的观点。
表1 不同时期对乳腺癌处理的观点
Halsted的观点 全身性疾病的观点[ 〗近年的观点
肿瘤发展是机械式，先有淋巴结转移，以后再引起血道 转 移。 转移并非机械的，早期有淋巴结转移时，可已有血道转移。 大多数病人是先有 淋巴结转移再有血道转移。
淋巴结转移是肿瘤播散的标志，说明有远处转移的可能。 淋巴结转移是宿主与 肿 瘤间的指标，常标志有远处[1] [2] 下一页
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