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胆肠内引流术式的选择与临床评价 |
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临床资料，结合近年文献分析如下。
临床资料
1990年12月至2000年3月我院为536例阻塞性黄疸患者进行了不同路径的胆肠内引流术。其 中男性353例，女性183例，年龄9～91岁，平均(53.1±13.4)岁。其原发疾病以复杂的肝内 胆管结石并肝门胆管狭窄(279例，52%)为多见，其次是无法切除的壶腹部周围肿瘤(108例， 20%)，再次是肝门部胆管癌(96例，17%)和先天性胆总管囊肿及Caroli病(53例，12%)。按 手术治疗意义分为两类：①病变切除后的胆道重建，包括胆道肿瘤切除(53例)、胆道炎性狭 窄修复(258例)、胆管囊肿及Caroli病切除(53例)，计364例(68%)；②无法切除病变的姑息 性内引流，计169例(32%)。
本组病例采用的胆肠内引流术方式见表1。为预防术后吻合口狭窄，大部分胆肠内引流术 病例均通过吻合口置放支架管引流。其中以U管为最多，其次为T管或导尿管，以及通过肝面 的Smith管。
表1 本组病人胆肠内引流的术式
手术术式 例数(%)
肝外胆管或肝门部胆管空肠Roux-Y吻合 302(56)
其他多种路径的肝内胆管空肠Roux-Y吻合
1.肝方叶切除、左或右侧肝内胆管整形，
肝内胆管空肠吻合
38(7)
2.左半肝切除，肝内胆管空肠吻合 43(8)
3.左外叶肝切除，肝内胆管空肠吻合 37(7)
4.右侧肝叶、肝段切除，
分别同右前叶和右后叶肝内胆管空肠吻合 33(6)
5.肝圆韧带径路左侧肝内肝管空肠吻合，以及部分病例
一内支架管穿过肿瘤，使左右肝管沟通达到双侧引流 44(8)
切开胆囊经胆囊床行右侧肝内胆管空肠吻合 27(5)
胆管十二指肠吻合术 12(2)
结 果
536例手术治疗的梗阻性黄疸患者，住院期间病死率为2.2%(12/536)。死亡原因分别为肝 肾综合征(4例)、胸腔积液和肺部感染并呼吸功能不全(2例)、肝功能衰竭导致的大量腹水(4 例)、充血性心衰(1例)、不可控制的胆道感染(1例)，死亡前多发展为多器官功能衰竭MSOF 。住院期间并发症的发生率为16.8%(89/536)，与手术相关的并发症如吻合口瘘、膈下脓肿 和消化道或腹腔出血等，通过再手术引流或止血均得以控制，或经保守治疗痊愈。无并发症 发生的病人术后平均住院21 d(9～32 d)。90%病例出院时梗阻性黄疸完全或部分缓解， 腹痛、发热等胆管炎症状得到控制。仅有少数(24例)无法切除的晚期癌肿病例仍有反复的疼 痛，黄疸减轻后再加重，这与原发疾病的发展有关。
复杂肝内结石并肝门胆管狭窄的279例患者，术后进行了12个月至9年的长期随访，结 果表明，82%以上的病人经胆肠吻合后获得了满意的疗效，表现在随访期间无症状、无胆管 炎发作、无腹部隐痛、勿须药物治疗，生活质量满意；18%病人术后疗效欠佳，胆肠引流不 畅，1年数次反复胆管炎发作，需住院药物治疗，残余结石、再生结石或胆管再狭窄是疗效 不佳的主要原因。
讨 论
一、胆肠内引流术的适应证与原则
结合本组536例病例资料，我们认为，胆肠内引流的适应证可分为绝对和相对两大类。前 者为肝外胆管大段缺失，Oddi括约肌结构与功能丧失；后者 主要为肝内胆管结石或伴有狭窄，以及胆管下段梗阻的姑息性减黄手术。针对具体患者的情 况，必须严格掌握手术指征，并注意遵循以下基本原则：①保证吻合口足够大以确保引流通 畅，部分病例需放置支架管；②确认吻合口以上胆管无狭窄或梗阻；③胆流尽量符合 生理状况；④建立必要的抗返流装置。此外，对于胆石性狭窄病例，我们还遵循尽可能取尽 结石，消除感染病灶的原则［1］。
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