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直肠癌根治术后引流的应用 |
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最低位置放置引流管，经肛旁引出，术后5～7 d后无吻合口漏表现再拔除。术后经引流管局部灌洗2例(APR及LAR各1例)，方法为庆大霉素 16万 U、甲硝唑1 g稀释成50 ml经引流管注入，夹管1 h后开放，各2次。
六、结果 40例APR会阴创口一期愈合37例(92.5%)，感染3例(7.5%)，出血1例，肠梗阻1 例。47例LAR术后盆腔感染1例，吻合口漏1例。
讨 论
一、关于APR手术的引流问题
APR手术后骶前残留死腔大，易积血积液造成会阴部切口感染，因此术中避免污染，消灭 骶前死腔，术后充分引流是避免切口感染的关键。
带蒂大网膜骶前填塞可缩小骶前残腔，同时大网膜有丰富的血管和淋巴管，有吸收渗液和 抗感染能力，有利于会阴部切口的愈合。范西红［1］报告44例APR术中采用带蒂大网 膜骶前填塞，会阴切口愈合情况，男性病人明显优于对照组(P＜0.005)。作者认为，AP R术后男性病人骶前空虚，女性病人有子宫充填骶前残腔，因此，男性病人APR术中可行带蒂 大网膜骶前填塞，而女性病人不行子宫切除者不必填塞。
带蒂大网膜骶前填塞虽然有利于会阴切口的愈合，但在局部复发时，大网膜有可能为癌细 胞肝转移提供“桥梁”作用。葛自新［2］对14例APR行带蒂大网膜骶前填塞，随访 7年，提示带蒂大网膜骶前填塞不增加肝转移，其原因可能与大网膜本身为一免疫器官有关 。
用纱布填塞骶前残腔，从理论上避免了大网膜可能对癌细胞肝转移所起的“桥梁”作 用。Delalande［3］对45例术中止血不满意或有明显污染的病人，21例一期缝合 会阴切口，骶前置引流管，24例不缝合会阴切口，骶前填塞纱布，术后每日用1%～1.5%双氧 水润湿纱布，6 d拔除，残腔用洗必泰灌洗。结果填塞组会阴切口并发症少，但切口愈合慢 。
对于APR术中止血满意且无明显污染的病例，经会阴部引流管负压吸引可促进切口愈合 ［4］。
为使APR术后骶前残腔内的积血、积液和坏死组织等充分引流，左学鑫［5］采用创 口冲洗的方法收到良好效果。方法为骶前残腔内放置乳胶管及导尿管各1根，经会阴部切口 中后部引出，术后每日经导尿管注入生理盐水200 ml冲洗创口1次，并注入丝裂霉素2 mg、卡那霉素0.5 g。结果全组26例会阴部切口全部一期愈合。
有作者认为，术中不缝合盆底腹膜，使肠管填充骶前空腔消灭死腔，术后24 h 持续注入生理盐水灌洗，可防止血凝块的产生，因此切口一期愈合率高，感染率低［6 ］。但此种方法采用尚少。
APR术后切口一期愈合可使术后放化疗如期进行，而切口感染可能会推迟或阻碍放化疗的 进行，进而增加复发率，降低生存率。本组APR 40例，采用骶前引流，会阴切口一期愈合率 92.5%。我们体会为避免APR术后切口感染，应采取综合治疗的方案：(1)术前充分的肠道 准备，包括进流食、肠道泻剂和口服抗生素，可减少肠腔内粪便细菌含量，减轻术中对切口 的 污染；(2)术前30 min静脉注射高效广谱抗生素(本组首选头孢三嗪2 g或头孢拉定2 g，过敏 者选用氧氟沙星200 mg，一次静脉滴注)，可使术中切口渗液中含有高浓度抗生素，杀灭切 口沾染的细菌，防止细菌在切口内定植；(3)术中尽量避免污染，如果污染明显，应用大量 生 理盐水冲洗，通常需要4～6 L，冲洗后可用庆大霉素+甲硝唑稀释后浸泡创口；(4)术中仔细 彻底止血；(5)引流管应置于残腔最低位。对于是否使用灌洗、吸引等方法应视具体情况而 定。如果术后切口引流为淡粉色清亮液体，量逐渐减少，病人无感染征象，单纯引流即可。 如果引流混浊，有血性液或血块，可采用经引流管冲洗注入抗生素的方法。本组有1例APR 术后引流液混浊，采用此法使切口痊愈。
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