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外科引流在肝切除术中的临床应用 |
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，双膈下引流34 例，右膈下加右肝下引流50例，右肝下引流12例。引流管均采用多侧孔硅胶管。引流管放置 时间2～14 d(6 d±3 d)。
四、结果：术后通过对引流物颜色、数量及性状的观察与分析，判断术后并发症的发生情 况。术后主要并发症为早期大出血、胆漏及膈下感染。结果发现，术后早期大出血(术后8 h 出血≥800 ml)4例(2.3%)，及时再次手术后3例出血得以控制，另1例死于凝血功能障碍； 胆漏5例(2.9%)，4例引流3周～2个月后自愈，另1例因合并感染及衰竭而死亡；并发膈下 感染5例(2.9%)，2例经局部抗生素冲洗及引流后治愈，2例再次手术引流治愈，另1例再次手 术后因全身衰竭死亡。术后主要并发症发生率为8.1%(14例)，1个月内死亡率为1.7%(3例)。
讨 论
一、肝切除术后留置引流的必要性
近年来，对肝切除术后是否需常规引流颇有争议。客观上讲，由于肝切除术后膈下创面较 大，术后必然存在一定量的渗血、渗液，加之残肝面又可能出现血 液、胆汁的渗漏及小部分肝组织坏死，这些液体及坏死组织不及时引出体外，必然导致膈下 感染的发生［1］，因此我们认为，肝切除术后必须留置引流以及时排除膈下及残肝 面积聚的液体及坏死组织。
二、引流的临床意义
对肝切除而言，实施引流的最主要意义在于：①及时发现术后早期 大出血。尽管目前重症监护在我国得到了较快的发展，但术后内出血导致能被监护者和监护 仪所发现的血流动力学改变常常需要一定的时间和出血量。如果没有引流管，术后早期短时 间内的大出血有可能不被觉察。而术后通畅引流管的存在，等于给医务人员增加了窥视术野 出血情况的方便“窗口”。通过引流物的数量及性状，可以随时了解术野出血情况。如果 引流管出血量每小时持续达80～120 ml且色泽新鲜，而血压有下降，脉搏增快，这时 应果断作出决定，不失时机再次剖腹手术，彻底止血。本组4例术后早期大出血病人都是在 尚未引起生命体征明显改变的情况下通过观察引流情况得以及时诊断的。②观察引流管内是 否有胆汁。一般肝切除的肝断面常有合并小胆管损伤而伴有细小的胆汁漏，在术后2～3 d内 胆汁混合在血液内不易分辨，4～7 d后出血停止，胆汁成分就很明显。胆汁渗漏的治疗，最 重要的是使漏出的胆汁充分引流到体外。如果肝切除术后引流出胆汁量不多或逐日减少，说 明胆管漏口不大，胆管内压力也不很高，随着胆管炎性水肿消退，胆汁能够顺利地流入肠道 ，胆漏多半是可以自行愈合的。本组5例胆漏病人中的4例均通过肝切除术后留置的引流管， 于术后3周、1个月、6周和2个月自愈，仅1例因合并膈下感染及全身衰竭而死亡。③用于膈 下感染的预防和治疗。正确而充分的引流是预防膈下感染最为有效的方法［2］。本 组并发膈下感染5例，3例因引流不畅，2例因肝创面坏死继发感染。2例经局部抗生素冲洗及 引流后治愈，2例再次手术引流治愈，另1例再次手术后因全身衰竭死亡。
三、引流的注意事项
放引流时应注意：①引流物的选择：我们选择的引流物为大口径硅胶管(直径0.8～1. 0 cm)，并在引流管前端的侧壁剪3～4个侧孔(直径0.2～0.3 cm)。为了避免大网膜或其它组 织堵塞引流孔，术后宜将引流管接无菌引流袋自然引流，特别应避免负压吸引。 ②通畅引流是关键：肝切除术后膈下与残肝面引流的通畅与否直接影响膈下 感染的发生。术后早期宜定时(每30～60 min)反复挤压引流管，以避免血凝块堵塞。体位引 流也值得注意，我们在术后2～3 h后体征平稳的情况下，将床头摇起20°～30°，并在左侧 (右膈下引流时)或右侧(左膈下引流时)肩下置放小枕，以利于渗血、渗液的充分引流。留置 5 d以上的引流管，往往易形成侧孔堵塞，故应及时更换，更换时必须强调无菌操作。怀疑 引流管堵塞时，可用生理盐水反复冲洗。引流液通常在术后24 h内最多，48 h后逐渐减少， 所以术后早期引流量甚少并不是“好事”，宜特别警惕并注意观察处理。本组膈下感染率仅 为2.9%，明显低于文献报道［1］，可能与对引流管通畅的高度重视有关。③正确掌 握引流管拔除时间：引流管拔除时间不宜过早，文献报道引流管宜在引流量减少时尽早(一 般4～5 d)全部拔除［3］，我们均在引流量完全没有时再观察24～48 h，若没有呃逆 、发热等情况，才可完全拔除引流管，一般为6～7 d。引流管分2～3次全部拔除，每次先 转管后，拔出2 cm左右，再剪短以安全别针固定，管上覆以厚敷料。
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