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保留幽门胆管胃肠双改道治疗乳头旁憩室 |
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断胆管，游离胆管时不宜过长。幽门下3 cm断十二指肠，其远端与胆管行端端或端侧吻合，如胆管不太粗时可于其前壁剪开少许，以增加吻合口径。Tritz韧带下10～15 cm断空肠，远端空肠上提与近端十二指肠行端端吻合。距此吻合口约40 cm处行近端空肠与空肠端侧吻合，吻合后形成Y状袢(图1)。
图1 保留幽门胃肠胆道双改道术式示意图
3.适应证与禁忌证：此术式条件之一是胆总管有明显扩张。有以下情况时可选用此术式：憩室过大考虑内翻后可能堵塞肠道或胆道；术中憩室寻找困难；考虑剥离憩室会引起胆道、胰腺、肠道等损伤。禁忌证：年老体弱不能耐受手术者。憩室内乳头合并狭窄性乳头炎及慢性胰腺炎时采用此术式效果也不是很好。
4.结果与随访：本组无手术死亡。术后1例出现吻合口水肿，2例术后出现胃排空障碍，均经保守治疗后病愈，余5例均顺利出院。1例术后失访。随访时间2个月～4年8个月，1例随访4年零8个月期间共有过2次右上腹痛但均未用药而自行缓解，此例即为憩室内乳头合并缩窄性乳头炎、反复发作性胰腺炎患者；2例随访4年，1例随访6个月，1例随访4个月，2例随访2个月，效果均较好。
讨 论
一、乳头旁憩室与胆胰疾病的关系
乳头旁憩室与胆胰疾病之间的关系已得到人们的认可，这方面的研究报道亦很多，有人称之为乳头旁憩室综合征［2，3］。乳头旁憩室可引起Oddi括约肌功能降低，改变胆道内的压力，并增加十二指肠内及胆道内细菌的数量，继发引起胆胰疾病［4］。乳头旁憩室在进食时，憩室因排空不良，可致压力升高，或反复诱发憩室炎侵及乳头部，发生乳头炎，引起胆汁胰液流出不畅，发生胆管炎、胰腺炎甚或出现胆管结石。因此在临床实践中，一定要了解这两者之间的关系，这样才不致有遗漏，以免对患者造成危害。
二、双重改道术的优点
单重改道术尽管简单，且经过改道后，食物不再从憩室中经过，从而减少了憩室炎的发生率，胆汁胰液引流通畅，十二指肠内的压力可维持正常，胆道内的细菌数量减少，从而减少了胆胰疾病的发生，但此术式术后返流多，时有胆管炎发作，且患者合并有狭窄性乳头炎时，则手术效果更差。而双重转流术则将Trtiz韧带下15 cm处空肠切断后，再将近端空肠和十二指肠空肠吻合口下40 cm的空肠行端侧吻合，形成Y形袢，目的就是防止食物团返流入乳头旁憩室及胆管，减少了憩室炎的发生率，从而减少胆胰疾病的发生。且此术式还作了胆道的转流，使憩室对胆道的影响大大降低。从理论上及我们目前所做的8例来看，此术式对乳头旁憩室应十分有效。但由于我们所做的病例数较少，且随访时间较短，尚需进一步的观察。
三、保留幽门双重转流术可有效地减少返流性胃炎并可减少毕Ⅱ式胃大部切除的一些并发症
经典的胃大部切除术由于失去了幽门的功能，肠液大量返流入胃内，降低胃粘膜屏障功能，加上胃窦切除后血清中胃泌素的量减少，残胃粘膜缺乏营养因子，使得胃粘膜产生炎症、糜烂和出血等，长期慢性炎症刺激，使屏障功能进一步降低，造成恶性循环，残胃和吻合口粘膜发生慢性炎症［5］。而此术式的最大优点是保留了幽门及近端2～3 cm十二指肠，从而减少了胃大部切除的并发症，并可有效地防止碱性肠液的返流，从而减少了返流性胃炎的发生。它的主要缺点就是术后胃排空障碍发生率较高，文献报道为27.1%～50%［6］。本组发生率为25%。发生胃排空障碍的原因和机理目前尚有争议，我们认为发生的原因主要是术中损伤了Latarjet神经和分支及胃窦和幽门的血管分支；其次还与患者术前营养差、年老体衰有关。只要我们术中注意避免副损伤，术前选好病例，则可以将此并发症降到最低。况且即使出现胃排空障碍，也可经保守治疗而治愈。因此我们认为，保留幽门胃肠胆道双改道术不失为治疗乳头旁憩室的一种好的术式。
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