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癫痫的外科治疗 |
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陈谦学 谭启富
关键词：癫痫；诊断；外科治疗
分类法：R651.1 文献标识码：C
文章编号：1005-6483(2000)01-0051-02
根据流行病学调查，我国癫痫患病率与大多数欧洲国家的报道相似，其患病率为0.44%，据此推算我国癫痫病人约为440万，其中顽固性癫痫约为88万，可从外科手术获益者约44万之多。尽管约3/4的癫痫病人用抗癫痫药物治疗可控制或减少发作，预后良好，但仍有1/4的病人经系统、合理的药物治疗无效，且长期服药会引起持久性毒性作用，导致智力与精神衰退，丧失工作或学习的机会，对这部分病人应考虑手术治疗。早期手术治疗的目的不仅是阻止难治性癫痫的发作，而且可以防止大脑进一步的损害和/或抗癫痫药物引起的持久性毒性作用。近50多年来世界各地的报道证实了难治性癫痫病人采用手术治疗是有效的，尤其是近10多年发展更为迅速。手术治疗癫痫病人的数量明显增多，效果显著，取得了公认的疗效。
致痫灶的定位诊断
对致痫灶的确定，是神经外科治疗癫痫的前提。否则就根本谈不上手术治疗的准确目的，也决不会有预期的疗效。目前，国内外学者一致认为以采用综合性检查诊断程序为宜，而非单一方法可代替。综合一些研究中心及神经外科专家的意见，最常见和较好的方法是分期(phase)检查法。
一、第一期检查
1.病史收集和神经系统检查：①认真听取病人的主诉及诊治过程，仔细地询问首次发作表现及其变化，尽可能详细采集抽搐发作的先兆及首发症状；②从收集的病史中发现一些可能的结构性改变的原因；③医护人员直接观察临床发作，仍有相当的临床价值；④术前短期观察(至少2周)是必要的，若配合视频脑电图(VEEG)，录像监视记录更具现代化。
2.EEG检查：①术前常规头皮EEG检查对确定手术方式起着决定性作用；②术前EEG必须至少有3次结果；③长程EEG监测；④EEG对癫痫诊断的阳性率为40%～60%，是当今可信的常规检查，也是首选的方法；⑤发作期间EEG棘波有10%～20%的假定位率，应与其他检查综合考虑。
3.脑影像学检查
(1)CT：已成为对癫痫病灶和病因诊断的常用方法之一。异常率为30%～50%，故一定要结合临床表现和头皮EEG进行综合分析判断。
(2)MRI：常规MRI能查出95%肿瘤、错构瘤、脑的发育异常，并能测定出颞叶内侧的海马硬化。海马硬化的MRI表现有：①海马体积低于正常或较对侧小；②颞角扩大；③颞叶萎缩，体积变小；④T2W示海马信号增强。
功能MRI(f-MRI)可用于：①确定致痫灶；②术前进行运动、语言记忆皮质区定位。
4.功能影像学检查
(1)正电子发射断层扫描(PET)：是通过脑组织对同位素摄取量的不同来测定不同部位的葡萄糖代谢率。癫痫发作间期显示病变呈低代谢，发作期显示病变区呈高代谢。
(2)单光子发射断层扫描(SPECT)：主要反映血流的改变。在癫痫发作间期，病灶呈低血流区，而在发作期，则呈高血流区。
(3)磁共振分光仪(MRS)：是一种无创伤的新型脑功能性影像学检查方法，用以反映颅内生化代谢情况。
5.脑磁图(MEG)：是对脑的生物磁场加以描记而得到的图形。对致痫灶的定位非常准确，但价格昂贵。
6.磁源成像(MSI)：是一种新的无创伤的检查技术，其特点是被显示脑功能与结构之间的关系。可用于：①感觉和运动功能区的定位，区别病灶与重要功能区的界限，指导手术操作；②记录发作间歇期致痫灶，并定位到MRI图像上，指导手术及置入深部电极。
7.神经心理学检查：一种很重要的评价方法，主要评估智力、记忆及言语功能等。
二、第二期检查
多为一些创伤性检查，经第一期检查未能明确致痫灶者，术前应考虑进行。常用的有深部脑电图(DEEG)、皮质脑电图(ECoG)及立体定向脑电图(SEEG)等。
常用的电极有深部电极、硬膜下条状和网状电极以及硬膜外钉状电极等。深部电极对颞叶或额叶起源的复杂部分性癫痫发作具有特殊的诊断价值。硬膜下电极可探查大脑突面、内侧面及颞叶下底面(海马旁回)起源的致痫灶。
创伤性检查的优点为能准确定出致痫灶；划出致痫灶范围并测出功能区范围。缺点有感染、出血、脑梗塞等并发症。
三、术中在切除致痫灶前后检查：如ECoG、DEEG等。
简言之，对致痫灶定位，要特别注意临床表现与[1] [2] 下一页
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