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应用立体定向术治疗难治性癫痫八例报告 |
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陈谦学 叶应湖 陈坚 王国安
关键词：立体定向；难治性癫痫
分类法：R651.1 文献标识码：A
文章编号：1005-6483(2000)01-0058-01
从1997年8月至1998年1月，我们采用了德国F.L.Fischer立体(ZD)定向仪对8例药物难治性癫痫病人施行了立体定向射频损毁术，现结合文献就相关问题进行讨论，报告如下。
临床资料
1.一般资料：男5例，女3例。年龄9～39岁，平均22.9岁。病程10～33年，平均14.5年。病因不明，未能发现明确的致痫灶。发作类型和频率：大发作6例，小发作合并大发作1例，单纯部分性进展为全身性发作1例。发作频率从每月3～4次至每日4～5次不等。伴发症状和体征：无偏瘫、偏盲和失语。1例合并结节硬化，3例伴智力减退。辅助检查：CT扫描异常2例，1例为左顶枕低密度，1例为双侧侧脑室壁多处钙化；正常6例。术前MRI扫描7例，2例异常，5例正常。术后MRI扫描8例，显示手术侧杏仁核、海马有局灶环形异常信号，直径范围在0.8～1.2 cm。术前8例均经反复多次(至少3次)的脑电图(EEG)检查，包括长程EEG和皮层电极描记。显示双侧弥漫性慢波或棘慢波及尖慢波，其中4例呈现一侧偏胜。术后EEG复查，4例仍呈弥漫性改变，4例趋于局灶。
2.手术方法：本组7例采用局麻，1例采用全麻。首先安装好ZD定向仪的头架和定位板，后在CT室将定位板安装在机架上行轴位扫描，从颅底扫至侧脑室顶部层面(层距、层厚各2 mm)。根据CT扫描片选择有颞角的层面，先找到颞角，后确定杏仁核和海马的解剖位置(杏仁核位于颞角尖端前上方各3～4 mm处，海马距杏仁核后6～10 mm)。确定靶点后，应用配套的电脑软件，准确计算出靶点坐标，根据靶点坐标值安装和调节定向仪半弧形弓和导向系统，核准坐标值后将射频针经额骨钻孔处导入至靶点。先用45 ℃、60 s预处理，制作可逆性破坏灶，病人无异常反应后，再将温度升至损毁温度75 ℃、90 s进行损毁。同侧杏仁核和海马均损毁6例，左右各3例；左侧杏仁核损毁1例，双侧杏仁核损毁1例。
3.结果：本组无术后并发症，无颅内感染、出血、昏迷、瘫痪，无手术死亡。随访1～4个月，无癫痫发作。
讨 论
脑立体定向手术治疗癫痫的机理是确定脑内致痫灶的部位，然后用立体定向手术破坏，以控制癫痫的发作；破坏皮质下有关传导癫痫的途径，以阻止癫痫放电向远处传播。属于边缘系统结构的杏仁核和海马，常常既是致痫灶，同时又是癫痫放电扩散的中继站，损毁杏仁核和/或海马等靶点，不仅使致痫灶的强化结构兴奋性降低，而且破坏了癫痫兴奋冲动的传导通路，提高癫痫发放阈值［1，2］。这就是本组射频损毁杏仁核、海马的理论依据。
立体定向手术治疗难治性癫痫有其适应证。大多数学者认为［1，2］，原发性癫痫合并有精神或行为障碍者、癫痫原因不明无法查出致痫灶者、EEG显示双侧弥慢性改变，又无局灶性征象者，可采用立体定向手术。本组选择的病人符合上述条件，EEG呈现弥漫性慢波、棘慢波和尖慢波，且CT和/或MRI检查没有发现明显的结构性病变。至于选择何侧杏仁核和海马进行损毁，我们认为应根据EEG改变，结合MRI检查及其它一些相关检查来决定。
本组采用直观定位法确定杏仁核、海马的靶点部位。杏仁核位于侧脑室颞角尖端的前方和上方，而海马则位于颞角的底部，在杏仁核之后，两者“隔海相望”［3］。根据我们的经验，在CT片上先找到颞角尖端，在其前上方各3～4 mm即为杏仁核，其后6～10 mm为海马，这种定位法的准确性被术后MRI扫描所证实。在决定靶点时，应注意其中心点离脑干边缘至少应有5 mm距离，以防损毁时由于热能损伤脑干。因此，这种直观定位法具有重要的应用价值。
尽管脑立体定向手术在癫痫外科治疗的发展中取得了长足的进步，能够比较安全、可靠和准确地对像杏仁核及海马等致痫灶进行损毁破坏，但与一些经典的癫痫外科手术相比，仍然是一种新兴的手术方式，有较多问题仍未解决。本组近期随访无癫痫发作，但术后EEG显示4例仍呈弥漫性改变，4例有局灶趋势。本组随访时间较短，难以对手术的远期效果作出评价。因此，在肯定脑立体定向手术及ZD定向仪在癫痫外科治疗价值的同时，仍需要不断地研究和进一步地探索。
作者单位：陈谦学（湖北医科大学附属第一医院神经外科(430060)）
叶应湖（湖北医科大学附属第一医院神经外科(43006[1] [2] 下一页
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