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手术修复严重肾损伤27例 |
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23例(85.1%)有合并伤,累及2个器官者11例,3个8例,4个4例。77.8%有休克。
2.方法:术中静注肌苷(inosine)2g(加入50%葡萄糖40ml),10分钟后用Brdog钳或小儿腔静脉钳阻断肾蒂,进行修复手术。完成修复后,开放血流并立即静注速尿20mg和20%甘露醇250ml。术后应用肌苷、能量合剂、速尿、甘露醇等药物2天。
2例行断裂肾的“吻合”式修复;12例行肾部分或半肾切除术,其中1例同时行肾盂整形、离断式肾盂-输尿管吻合术;8例行裂伤缝合,有收集系统破裂的分两层缝合;3例多发性裂伤,在缝合大的裂伤后用带蒂大网膜包裹肾脏。2例合并肾静脉破裂同时作了修补;2例用带蒂大网膜包盖肾断面;2例肾包膜缺失严重者,切取游离腹膜覆盖。1例肾粉碎离断成6块无法修复,另1例肾体部断裂、肾动脉主干挫伤,广泛性血栓形成,肾脏无保留价值,均作了切除。所有修复肾开放血流后循环即刻恢复,缺血最短28分钟,最长102分钟,平均53分钟。
结 果
本组无死亡,手术失肾率7.4%。1例腰切口部分感染,1例肾部分切除术后残端漏尿,均对症处理后痊愈。术后1例血Cr和BUN曾一度升高后恢复。所有病例在术后14天～9个月行IVU检查,1例缺血102分钟者术后发生伤侧急性肾功能衰竭,2周时未显影,8周后复查伤肾显影良好,功能恢复。1例原盂管交界处梗阻者尚有轻度积水。其余伤(残)肾功能、形态良好。21例获随访,最长11年,最短4个月,结果无尿常规异常和高血压。
讨 论
文献中肾损伤手术失肾率48.6%～92.6%［2～4］。我院1979年～1997年5月收治肾外伤共127例,以开始采用常温下阻断肾血流修复伤肾的1985年为界,划分成前后两组。1985年前的一组44例,手术治疗15例占34.8%,肾切除7例,失肾率46.6%;1985年后的一组83例,手术治疗27例占32.5%,肾切除2例,失肾率7.4%。两组相比手术率差别不大,手术失肾率却相差显著,笔者体会与下列因素有关。
图1 右肾断裂合并肾静脉破裂。图示膀胱镜逆行插管,
导管从破裂处插到肾外,造影剂注入血肿内。
图2 断裂肾脏作分层吻合式修复,修补肾静脉破口。图为术
后21天IVU伤肾功能形态良好。箭头处似有憩室样变
1.采用常温下阻断肾血流,为修复手术提供了必须的先决条件。本组采用肌苷保护热缺血的肾脏［5］,实践证明此方法简单易行,可根据伤情随时运用;术野清楚,肾在无血状态下变软、变小,易于处理;安全、有效,在60分钟的安全时限内［5］,多数修复手术已可完成。在早期,笔者是在术中查明伤肾状况后才注射肌苷,等待10分钟后再阻断肾蒂,此期间有时不易控制伤肾的出血。以后改在手术开始即注入肌苷,在用电刀切开的情况下,10分钟即可打开Gerota筋膜,阻断肾蒂。对血压不稳者行高位大隐静脉切开插管,以便快速输血和液体,纠正休克,改善肾脏灌注,确保肌苷进入肾组织内发挥作用。
2.选择适当的手术时机。Morse［6］提倡在伤后24～72小时手术,认为此时伤肾出血易于控制。笔者体会以选择在伤后24小时左右为好,此时即使是肾体部的横断伤,创面已被大量血凝块围堵,打开时已多无猛烈的出血。而过早手术,在切开Gerota筋膜时就可能遇到大量出血,使术者面对紧迫状态,陡增思想压力,动摇修复信心。当然,若生命体征不稳定,或者合并伤不允许时,则应及时手术。保守过长易招致感染、发热、腹胀、尿性囊肿等,降低病人的手术耐受性,增加术后并发症。
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