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损伤性后尿道闭锁尿道膀胱假道的诊治 |
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as effective for this kind of the case.
Key words：Urethral injuries Urethral atresia Urethral reunion operation▲
1 病例报告
患者，男，28岁。因骨盆骨折、尿道断裂，两次手术后排尿障碍1年3个月入院。1998年5月，患者因车祸致多发性骨盆骨折、尿道膜部断裂，在当地医院急诊行尿道会师术，术后14 d拔除导尿管后不能排尿，再次放置导尿管。于1998年9月第2次行经会阴部尿道吻合术，拔除导尿管后仍不能自行排尿，但尿道扩张时能顺利通过F24尿道探子，每次扩张后排尿1～2次即发生尿潴留。体检：下腹正中及会阴部见手术瘢痕，留置F22导尿管。直肠指检：前列腺3.0 cm×3.0 cm大小，其后方隐约可触及导尿管。膀胱尿道造影示前列腺部尿道为一盲端，而前列腺后方另有一通道与尿道相连。MRI示经尿道口插入的导尿管位于前列腺后方。膀胱尿道镜检，进镜顺利，但后尿道部位未见精阜，相当于膀胱三角区部位未见两侧输尿管口。术前诊断：骨盆骨折后尿道闭锁，尿道会师术致后尿道膀胱假道形成，尿道假道吻合术后排尿障碍。于1999年6月行尿道假道横断，后尿道瘢痕切除，前后尿道吻合术。硬膜外麻醉，膀胱截石位，先经下腹正中切口探查膀胱，见膀胱颈稍隆起，示指可进入前列腺部尿道，但尖端为盲端并可触及瘢痕组织。膀胱三角区后方可见假道开口，直径约1.0 cm。取会阴部弧形切口，切开尿道海绵体肌后，用小圆刀分离尿道海绵体球部，插入F14导尿管作标记，找到尿道假道吻合部位，将其横断，用刮匙搔刮假道。从膀胱颈插入F22尿道探子至前列腺尿道盲端，切除前列腺尖端瘢痕组织，切开闭锁的后尿道，使尿道探子露出。以尿道探子作标记，用小圆刀将前列腺尖端切开，切除尿生殖隔处瘢痕组织，打开一直径2.0 cm的小洞，彻底切除瘢痕组织使前列腺可被推动，示指可经膀胱颈进入尿道断端。将前尿道游离至耻骨联合下方，使尿道延长，以减少吻合口张力。用长直针(由克氏针自制)缝合前列腺尖端，针孔部向前，穿上2-0 Dexon线，从会阴切口自外向内穿过前列腺尖，用左手示指从膀胱伸入后尿道，触到穿入尿道腔的针尖，将其带入膀胱，固定缝线，退出缝针，然后用血管钳将进入膀胱的缝线经尿道送回会阴部，用此法分别缝合2、4、6、8、10、12点位置〔1，2〕。2、4、6点缝线重新穿针，分别与远侧尿道断端对应位置相缝合，经尿道插入F18号带多个侧孔的Foley导尿管，经断端插入膀胱，充盈气囊，再将8、10、12点缝线与尿道断端缝合，结扎缝线，使断端靠拢。缝合球海绵体肌，放置2条胶片引流，缝合会阴切口。经膀胱内缝合假道开口，放置膀胱造瘘管1根，缝合膀胱前壁，耻骨后间隙放置烟卷引流条1条，缝合切口。术后14 d行膀胱尿道造影证实原假道消失、吻合口通畅后拔除导尿管，拔管后排尿通畅，尿线粗，无尿失禁。痊愈出院。
2 讨论
骨盆骨折后尿道断裂患者由于早期处理不当，尿道断端远离，致断端狭窄，尿道扩张无法通过狭窄部，暴力扩张可形成假道。若假道与膀胱相通，虽能顺利插入探子，但扩张后仍不能排尿。本例的假道位于前列腺后方，是由于骨盆骨折致膜上尿道横断，前列腺向上移位，尿道扩张时探子从尿道瘢痕的后方进入，穿破膀胱颈，反复尿道扩张，上皮化后形成恒久的假道。临床上见到一些假道位于前列腺前方，于膀胱颈前方进入膀胱，是由于耻骨前列腺韧带随尿道一起断裂，使前列腺向上向后移位，尿道扩张时探子从前列腺前方进入膀胱所致〔2〕。
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