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肝外伤38例诊治体会 |
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夏仁品 沈文律 吴娟 夏穗生 万云乐 文军 陈耿臻
［摘要］ 目的 探讨肝 外伤的诊断及治疗方法。方法 回顾性总结了1997年1月至19 99年7月，经手术治疗肝外伤病人33例及非手术治疗患者5例。结果 38例肝外伤33例（87%）采用手术治疗，非手术治疗5例（13%）。除2例死亡外，其余均治 愈。死亡原因为早期失血性休克及脏器功能衰竭。结论 B超是诊断 闭合性损伤的首选辅助检查，在病情允许下应行CT检查，对伤情复杂者尤为重要。在有条件 时，Ⅰ～Ⅲ级肝外伤可考虑行非手术治疗。手术止血是其关键环节。
［关键词］ 肝外伤； 诊断； 治疗
［中图分类号］ R657.32 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1005- 6483(2000)05-0283-02
肝脏是人体内最大的实质性脏器，质脆，易受外伤，是腹部外伤最常见的 死亡原因之一。我院自1997年1月至1999年7月共收治肝外伤38例，报告如下。
临床资料
1．一般资料：男27例，女11例，年龄9～63岁。开放性损伤13例，闭合性损伤25例。单纯 性肝外伤14例（36.7%），合并伤24例（63.3%）。合并伤包括后腹血肿9例，膈肌破裂2例， 胃肠破裂3例，脾破裂5例，血气胸1例，颅脑外伤4例。本组腹穿检查34例，阳性31例。手术 治疗33例，非手术治疗5例。
2．损伤程度：按1989年美国创伤外科学会（AAST）分级［1］。手术组33例中Ⅰ级 9例，Ⅱ级7例，Ⅲ级13例，Ⅳ级2例，Ⅴ级2例。非手术组均行CT检查，Ⅰ级2例，Ⅱ级2例， Ⅲ级1例。
3．手术所见肝脏外伤及其术式：右肝损伤19例，左肝损伤12例，左右肝同时损伤 2例。腹腔内最少积血300 ml，最多为5000 ml。单纯性肝修补22例，肝部分切除6例，纱布 加明胶海绵填塞3例，填塞加缝合2例。
4．治疗结果：非手术组均治愈，而手术组死亡2例（6.6%）。1例死于早期失血性休克， 另1例死于晚期多器官功能衰竭。
讨 论
1．诊断：肝外伤诊断依靠外伤史、伤后临床表现、诊断性腹穿和影像学检查。本组无误 诊病例。闭合性损伤患者如有下列情况应考虑肝外伤：① 右下胸部肋骨骨折时，血压波动 甚至出现低血容量休克；② 上腹部或右下胸损伤后出现腹膜刺激症状；③ 腹部移动性浊音 阳性；④ 腹腔穿刺抽出不凝固血液。如病情较轻，较有意义的诊断检查方法包括诊断性腹 腔穿刺、B超及CT检查。诊断性腹穿损伤小、简单易行，是临床诊断腹腔内出血的快速有效 方法。本组腹腔穿刺阳性率为91.1%（31例），但当肝外伤后出血少，肝裸区破裂或肝包膜 下破裂时，腹穿常为阴性，本组3例属此类肝外伤。Pachter等推崇诊断性腹腔灌洗（DPL） ，其阳性率可达98%［2］。尽管腹穿准确率高，但难以判断肝损伤的部位、损伤程度 及是否合并有其它脏器损伤，因此，一旦确定有内出血时，如病情允许，应行B超或CT检查 。本组B超检查阳性率为92.3%。有文献报道，由外科医生完成的急症B超检查对肝外伤诊断 敏感性为85.5%，特异性为99%［2］。此外，本组中5例作了CT检查均有阳性发现，CT 除协助确定诊断外，更重要的是能提供肝损伤分级的图像依据，这对于决定手术或非手术有 重要意义。
2．非手术治疗（nonoperating management， NOM）：本组NOM 5例，按下列标准选择： ① 病 情较轻、未合并腹内其它脏器损伤；② 生命体征平稳；③ 少量腹腔内积血；④ B超或CT检 查示肝内及包膜下血肿或浅裂伤，CT提示肝损伤AASTⅢ级以下。NOM组中1例包膜下血肿保守 治疗期间因不断增大破裂出血而中转手术外，其余均非手术治愈。我们认为，对符合条件的 病例，在严密监测生命体征前提下，采用NOM是切实可行的。在各种监测方法中，血流动力 学监测尤为重要［3］。NOM期间应严密观察，作好随时中转手术的准备，对于血流动 力学不稳定、不能排除腹内其它脏器损伤以及缺乏观察条件时仍应采用手术治疗，以免延误 手术治疗时机。
3．手术治疗：手术治疗指肝外伤的局部处理，不涉及其他同时受伤的脏器和患者的全身 综合治疗。肝局部伤口的处理原则为彻底止血、恰当清创、充分引流［4］。单纯缝 合术只 运用于创缘整齐的表浅裂伤，而对严重肝损伤常需多种手术方法的综合运用。
肝切开选择性血管结扎或清创性肝切除：术中快速输血输液，维持血液动力学稳定后以pr in gle法阻断[1] [2] 下一页
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