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严重额颞对冲伤手术方式探讨 |
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保持额骨骨膜与颞肌筋膜完整一并翻向颞底，颅骨钻孔与标准翼点入路一致 ［3］。去骨瓣前应先咬除颞鳞达颧弓上缘平面，向前扩大骨窗至第一孔，咬去蝶骨嵴 外板，再掀起骨瓣，这样可以避免因脑膜中动脉骨管段损伤而过多失血。硬脑须呈星状剪开 ，交叉点在外侧裂中、下1/3交界处，以便术毕与颞肌筋膜蓬状缝合，有利于减压及防止脑 脊液漏。
表1 瞳孔散大情况
组别 双瞳散大 病侧散大 双瞳正常
Ⅰ 10 39 7
Ⅱ 8 27 11
表2 CT扫描结果
组别 硬膜下
血肿
额颞脑
内血肿 硬膜 外
血肿 中线移位
1～1.5 cm ＞1.5 cm
Ⅰ 41 37 4 39 17
Ⅱ 32 30 3 32 14
表3 治疗结果
组别 生存质量差
生存质量良
死亡(Ⅰ) 植物生存(Ⅱ) 重残(Ⅲ) 轻残(Ⅳ) 良好(Ⅴ)
Ⅰ 20 2 4 7 23
Ⅱ 26 1 4 5 10
讨 论
严重额颞对冲性脑挫裂伤是一种很常见急性颅脑损伤，该病死亡率及病残率都很高，手 术治疗是急救及决定预后的关 键，争取急救时间的同时，手术方式具有很重要的作用。近几年有些学者对手术方式亦作了 一些改进［4，5］，传统方法即额颞瓣开颅仍有一定代表性，甚至采用半颅切除减压 仍有应用［4］，虽然能使相当一部分伤员得救，但是也存在一些不足。虽行减压术 ，但有时仍不能缓解颅内压，治疗难以收效。我们复习文献并结合临床分析原因有：(1)对 冲性损伤多在额颞底部额极、颞极，由于骨窗边界多靠上、靠近中线而不是靠中颅窝与前颅 窝底，有时难免遗漏脑底面的血肿。(2)有时术中遇到颅内压高，挫裂、郁血、失活脑组织 由切口处膨出，并有散在的脑出血，止血困难，颅底减压不够甚至脑疝形成，颅内压减压不 充分。(3)侧裂静脉受压，静脉回流障碍，引起额颞部脑组织瘀血与水肿，侧裂动脉受压与 痉挛，加重脑缺血、缺氧与脑水肿。(4)由于颅中窝与前颅窝底减压不充分，致颅底脑池受 压，脑脊液循环受阻。这些因素导致急剧颅内压增高及脑疝形成，引起或加重继发性脑干损 伤。
我们近几年对治疗严重额颞对冲性损伤的手术方法作了进一步改进。Yasargil首先采用翼 点入路手术切除鞍区肿瘤［2，3］，具有其独特优点，已被神经外科学者们所公认。 我们针对严重额颞对冲性脑挫裂伤的病理解剖特点，采用扩大翼点入路治疗这类损伤取得良 好效果，经改良手术入路治疗组死亡20例（35.71%），额颞瓣开颅治疗组死亡26例（56.52% ），与文献报道一致［4］，其χ2=4.33>3.84，P<0.05，差异有显 著性意义。Ⅰ 组病例中Ⅴ级治愈23例（41.07％），Ⅱ组病例中Ⅴ级治愈10例（21.74％），其χ2= 4.23＞3.84，P＜0.05,差异亦具有显著性意义。表3中Ⅰ组病例中生存质量良30例，生 存质量差26例；Ⅱ组病例中生存质量良15例，生存质量差31例，其χ2=4.41>3.84， P<0.05，说明两组治疗结果生存质量差异具有显著性意义。
改良手术入路即采用扩大翼点入路治疗严重额颞对冲伤，具有明显优越性 ，大大降低了死亡率，提高了生存质量，我们体会如下：(1)骨窗前界达眶上缘，下界平 颧弓，并咬除蝶骨嵴，能够清楚显露额极、整个外侧裂、颞极、颞叶。视野清楚，能在直视 下彻底清除额极、颞极失活脑组织。而且能在直视下止血，操作方便，缩短手术时间。(2 )由于骨窗低，而且去除蝶骨嵴，侧裂血管得到更充分减压，术中发现术后侧裂静脉张力明 显降低，额颞脑组织变软，有利于减轻手术后脑肿胀与脑水肿，降低颅内压，更有利于术后 病情的恢复。(3)骨窗大、骨瓣低，能彻底清除颅前窝、中颅窝底部病灶，能充分降低颅 底脑压，有益于脑疝复位及防止脑疝形成，主要是颞叶钩回疝。从而减轻继发性脑干损伤。 (4)由于颅底病灶清除彻底，侧裂血管的减压，很少有术中脑蕈形成而使关颅困难，本文 改良组无一例出现脑蕈。即使脑膨出，该部位多为哑区，不致引起重要功能障碍。(5)前 面已介绍硬脑膜呈星状剪开，因此颞底有足够硬脑膜与颞肌根部缝合，从而防止脑脊液漏。 硬脑膜与完整额骨骨膜颞肌筋膜蓬状缝合，更符合外减压及颞肌下减压。
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