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心包内全肺切除术83例报告 |
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胸部CT/MRI 53 15 28.30
纤支镜 55 17 30.90
胸片、断层片+胸部CT/MRI 47 21 44.68
胸片、断层+纤支镜 52 32 61.54*
胸片、断层+纤支镜+胸部CT/MRI 34 22 64.70*
*P＜0.05
三、术中检查情况：本组83例心包内全肺切除术病例中，1例因为行右上肺切除后，左下 肺明显充血，并从气管内吸出血性物，再切开心包，发现左肺上静脉在心包内外均共干，再 切除左下肺，完成左全肺切除术。23例(包括肺癌12例)，由于肺门粘连等原因需要切开心包 处理肺血管外，另外59例则因肿瘤或肺门肿大淋巴结侵犯肺动脉干或肺静脉等结构，而需 切开心包处理肺血管。
四、术中修补心包：本组83例均术中同时修补心包。缺损不大者，直接间断缝合658例。 缺损较大，用自体壁层胸膜进行缝补17例。用绦纶片修补1例。术后无心脏疝发生。
五、术后并发心律失常：本组术后并发心律失常8例，为9.6%，其中房颤4例，左3例，1 例；室上速3例，左2例，右1例；房扑右1例。经χ2检验，左、右心包内全肺切除术 后心律失常发生率无明显差别，均发生在术后1周后，发生时血钾正常，经西地兰、心律平 等治疗，在10～48 h内转复为窦性心律，1例并发肺水肿，术后3 d死亡。
讨 论
一、心包内全肺切除术的判断
需行全肺切除的原因主要是为主支气管受侵，相邻肺叶受侵，肺动脉干受侵，多肺叶病变 等。术前通过胸部平片/断层片、CT/MRI，纤支镜检对判断是否需要行全肺切除有重要价值 ，尤其是结合纤支镜检查可以显著提高判断准确率。通过纤支镜可以直观支气管腔内病变的 部位和浸润程度，有利于判断手术方式。本组病例证实胸片，断层片或CT/MRI与纤支镜联合 检查明显提高了判断率，为61.54%和64.70%(P＜0.05)。但部分心包内全肺切除术前往 往通过影像学检查难以判断，常需通过手术探查才能确定。本组83例中有59例是因心包外肺 血管受侵而确定行心包内全肺切除术的。我们认为，心包内全肺切除术的适应证为：①中央 型肺癌瘤体较大，并累及/包绕心包外肺血管干，无法心包外处理肺血管者；②肺门淋巴结 广泛转移致“冰冻肺门”，影响心包外处理肺血管者；③肺癌侵及肺门根部心包者；④肺化 脓症或结核病致肺门严重粘连者；⑤肿瘤侵犯心包内肺静脉或左心房者；⑥心包外处理肺血 管不慎损伤而需心包内紧急处理者。
二、心包内处理肺血管技术
在膈神经后切开心包处理肺血管，尽可能地保存膈神经完整，防止因膈神经损伤而引 起术后膈肌反常呼吸运动。
心包内肺血管的上下缘及前壁只有心包浆膜覆盖，不必处理，而后壁的游离是关键，易损 伤出血，须加倍小心。我们体会用食指尖或粗钝直角钳轻游离血管后壁较完全。需特别指出 的是，心包内左肺动脉干在心包内较短，直接穿出心包，尤其当肿瘤侵及心包内左肺动脉干 时，有时心包内结扎该血管会误扎肺动脉总干，引起严重后果。心包内肺血管的闭合方法应 根据肺血管的情况而定，如处理的肺血管足够长，可以用结扎/缝扎方法闭合，如肺血管粗 短，考虑到单纯结扎/缝扎结扎线可能脱落时，不宜选用该方法闭合，应上无创血管钳后切 断，连续缝闭断端。当肿瘤侵犯心包内肺静脉时，宜在肺静脉根部或该血管入左心房处心 房壁上心耳钳，切断后连续缝合，必要时可切除部分左心房壁，这样即安全，又能彻底切除 肿瘤。一旦损伤血管后壁，可招致致命的危险。
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