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医源性胆道损伤的预防措施 |
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陶友祥 唐阳
关键词：医源性胆道损伤；预防措施
分类法：R657.4 文献标识码：A
文章编号：1005-6483(2000)01-0038-01
医源性胆道损伤如发现早，处理及时，方法妥当，尚能补救。如发现迟，措施不妥，可危及生命。我们回顾分析1980年至1995年间医源性胆道损伤16例，报告如下。
临床资料
1.一般情况：本组16例，男性11例，女性5例。年龄34～68岁。
2.损伤原因：胆囊炎胆石症常规顺行单纯胆囊切除致肝胆管损伤12例。胆总管直径细小为0.2～0.4 cm，加上卡罗特三角组织纤维化，分离钳夹致胆总管损伤4例［1］。胆囊管直径为0.5～0.6 cm，且汇入胆总管时呈平行变异［2］，致伤胆总管2例。胆囊颈管结石嵌顿，Mirrizzi综合征肿大淋巴结压迫胆总管，术中致胆总管损伤2例。患者肥胖，麻醉效果不满意，急于求成，组织牵拉引起胆囊管与胆总管严重成角，致伤胆总管2例。术中活动性出血时慌忙缝扎止血缝针过深致使右肝管及胆总管狭小各1例。十二指肠肿块粘连及2次手术累及胆道致伤胆总管3例。胆囊癌行胆囊切除加局部淋巴结切除致伤胆总管1例。
3.损伤部位及处理结果：右肝管损伤1例，胆总管上段损伤3例，中段损伤8例，下段损伤4例。术中检查发现7例，胆道造影发现5例，术后静脉胆道造影发现4例。损伤后及时修补拆除过深缝线各2例，置入T管6例，胆总管与十二指肠吻合2例，胆总管与空肠Y形吻合4例。本组14例痊愈出院，死亡2例。
讨 论
医源性胆道损伤是一种严重性的并发症，多年来我们根据术中具体情况采用简单、实用、便利可行的有效措施以预防医源性胆道损伤，效果显著。
我们体会，首先应熟悉肝胆系统的解剖结构与邻近组织脏器间关系，做到按解剖层次施行手术。术中待麻醉效果满意后进行手术，这样可减少患者不合作导致的肝胆管损伤。单纯胆囊切除致胆道损伤是医源性胆道损伤的常见情况［3］。几年来我们对253例胆囊炎胆石症、胆囊息肉患者采取常规逆行胆囊切除，结果无一例胆道损伤。方法是紧贴胆囊侧先结扎胆囊动脉后行胆囊逆行切除。当卡罗特三角解剖不清时，不要硬行胆囊动脉结扎，可直接逆行切除胆囊。方法是先用注射器吸净胆汁，使胆囊直径为最小值，扩大了视野，便于操作，术中边分离边缝合胆囊床，而且务必沿胆囊壁分离。此法适合于所有胆囊切除患者，特别是卡罗特三角解剖不清，胆囊颈管较短及胆道变异等情况。
用亚甲蓝进行着色对比来判断是否有胆道损伤，方法简便易行，实用。术中沿肝十二指肠韧带处用2～5 ml注射器抽吸胆汁后再注入2～3 ml亚甲蓝液体，使肝胆管被亚甲蓝液浸泡，在分离中如有蓝色液体渗出或溢出应考虑已接近或损伤肝胆管，应立即停止手术，仔细检查，采取相应处理措施。我们用此法及时发现胆总管中下段破裂1例，并当即修补，患者痊愈出院。我们在术中运用此法及时找到胆总管与肠道开口2例，使手术顺利进行。
胆囊颈管结石嵌顿时先将结石挤压致胆囊内后切除胆囊。如不能回纳结石，可采用切开胆囊，取出结石。粘连严重时部分切除胆囊，残余部分囊壁粘膜电灼或搔刮后用碘酒涂抹，破坏粘膜，使之粘连，胆囊管用小血管钳或探针作保护性引导，直视下缝闭胆囊管。Mirrizzi综合征，萎缩性胆囊炎等也可采用此法。如果胆囊管与肝胆管解剖关系很难确定，即先切开胆总管后用胆道探针作保护性引导，切除胆囊后作T管引流。
术中胆道造影可及时了解肝胆管有无损伤或变异以及胆道与周围组织间关系，为及时采取补救措施和预防医源性胆道损伤提供依据。术中胆道造影方法有两种，一是从胆囊内注入造影剂后摄片；二是胆总管内注入造影剂后摄片。对肥胖患者视野较深，术中不能过度牵拉。分离组织时尽可能少夹，离断组织前先放松牵拉的胆囊或组织，然后紧靠胆囊侧离断。凡术中有活动性出血，缝扎止血缝针不宜深，以免缝扎肝胆管。当疑有肝胆管损伤时及时行胆道造影，以便当即采取补救措施。
作者单位：陶友祥（安徽省滁州卫校附属医院 239000）；
唐阳 安徽省来安县人民医院
参考文献：
［1］关仁龙.医源性胆道损伤12例分析.中国修复重建外科杂志，1995，9(3)∶177-178
［2］徐智.胆囊切除术中探查胆管变异134例分析.中国实用外科杂志，1995，15(6)∶375-377
［3］邹一夫，戴植本.医源性胆道损伤的外科处理体会.中国实[1] [2] 下一页
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