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缝匠肌前移治疗髌股关节痛 |
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1.2 手术方法 腰麻或连续硬膜外麻醉。止血带下手术，于大腿中、下1/3 交界处前内侧经髌骨与内收肌结节之间至胫骨结节内、下各2 cm切口(图1)，沿股内侧肌及其扩张部浅面向外分离经髌骨浅面至髌骨外侧1cm ,向内侧游离缝匠肌下1/3段,其止点不切断。膝伸直位，从外向内推移髌骨，检查其活动度及阻力大小。在髌骨外侧约1cm做纵切口,切开扩张部及关节纤维囊,不切开滑膜囊。切口大小取决于髌骨向内推移阻力大小，以恢复髌骨内外侧正常活动度为准(图2)。于髌骨前做一“ U”形肌腱膜骨膜瓣,蒂部在内侧,上下宽度约2 cm,至皮质骨,从外向内侧锐性剥离肌腱膜骨膜瓣,用骨凿将暴露的皮质骨凿成麻点状(图3)。游离的缝匠肌移至髌骨前,用“U”形肌腱膜骨膜瓣固定,该瓣的游离端与股四头肌扩张部牢固缝合。膝屈曲30°位。肌腱膜骨膜瓣上下缘与缝匠肌间断缝合数针固定(图4)。
图1 皮肤切口 图2 髌股韧带松解切口
图3 髌骨前肌腱膜骨膜瓣 图4 缝匠肌转移前后
术后用石膏固定患肢于膝关节屈曲30°位, 3周后拆除石膏, 逐渐进行膝关节伸屈功能锻炼,下地行走。
2 结果
随访 7例，8膝。随访时间3年6个月～6年，平均4年8个月。临床症状消失，膝关节伸屈活动功能正常。
3 讨论
3.1 髌骨软骨面应力不平衡的治疗目的是减少髌骨软骨外侧半负荷量，增加内侧半负荷量，即增加髌骨软骨面的负荷面积，使髌骨关节面外侧半负荷改为全关节负荷〔2～5〕。目前方法较多，大都是改变髌骨牵拉轴，增加髌骨向内的拉应力，使Q角减少，但不能保障髌骨软骨面在股骨滑车及股骨髁间沟间的冠状面、矢状面正常滑动，也就保障不了髌股关节生物力学应力正常分布。缝匠肌下1/3 段前移的优点在于：（1）增建一条动力性髌韧带。缝匠肌前移后，髌骨前、髌骨下部都有肌腹，所增建的髌韧带可以伸缩，并与髌韧带组合后的牵拉轴矫正膝外翻或胫骨向外扭转等原因引起过大牵拉轴角度。（2）增加股内侧肌肌力，缝匠肌与股四头肌组合后的牵拉轴矫正股四头肌向外过大牵拉轴角度。（3）髌骨上下重新组合后牵拉轴形成的Q角变小，恢复髌股关节面的正常生物力学接触。（4）增加髌骨向内的可变拉应力，对抗或抵消髌股韧带外侧紧张度，髌骨向外移动引起髌骨软骨面外侧半高应力、内侧半低应力，恢复髌骨在股骨滑车和髁间沟间的矢状面、冠状面的正常滑动，恢复髌股关节面的正常生物力学应力分布。
3.2 缝匠肌及其肌腱游离段长短取决于髌骨向内推移阻力的大小。若髌股韧带外侧紧张、髌骨向内推移阻力较大，那么缝匠肌及其肌腱游离段应短些，反之游离段应长些。髌骨软骨软化症有不同程度的股四头肌萎缩，伸膝肌力下降，缝匠肌前移增强了伸膝肌力，因此加强了髌骨、膝关节支持力、稳定性。
3.3 髌骨外侧是否做减张切口，以髌骨向内推移情况酌定。若稍用力便可达到正常移动度，可不做减张切口。若不容易推移，或用力才可推移，或虽可推移但达不到正常移动度，则需做减张切口。
3.4 切取髌前“U”形肌腱膜骨膜瓣大小取决于髌骨的大小。尽量宽些，以便和缝匠肌固定面积大些。所暴露髌骨皮质骨面凿成麻点,促进缝匠肌和髌骨粘连生长。
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