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有限化手术治疗复发性腰椎间盘突出症 |
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初次手术为单侧显露：沿原切口两端向中间会合显露，将瘢痕组织沿椎板残端平面仔细分离并推开，寻出一界面。切除残留椎板，显露该椎板下硬脊膜。沿此平面用神经剥离器顺神经根方向分离粘连，显露神经根远端，以此为引导向近端分离，暴露突出髓核与神经根粘连处，钝性分离逐渐使其完全分开后摘除髓核。个别病例神经根显露不清时，可轻轻拨动瘢痕组织，借助肌肉抽动判断神经根所在，避免盲目切除瘢痕组织，误伤神经。探查神经通道入口区及侧隐窝管。入口区狭窄者，切除关节囊及增生关节突的内侧半。扩大神经根管，至神经根充分游离。
首次全椎板切除：有5例椎板残留少，采用扩大原切口方法，从上一节椎板边缘推开骶脊肌，沿此界面分离，找出瘢痕与小关节囊接合部，钝性分开，沿椎管侧壁分离，切除增生关节囊及部分关节突，追踪至原切口椎板残留处并切除，松解粘连，从侧方显露神经根及硬膜囊。
留皮片引流48 h。若术后下肢症状加重，则使用甘露醇及激素3天。术后第1天始做直腿抬高练习，防止神经根粘连。
2 结果
疗效评定标准：优：症状完全消失，恢复原工作；良：症状基本消失，恢复原工作或轻工作，劳累后轻度腰酸或下肢不适；可：大部分症状消失，可从事轻工作，劳累后需短期休息；差：症状无改善或括约肌功能障碍加重，不能坚持工作。经2～18年(平均6.2年)随访，优9例，良11例，可2例，差1例（截瘫并发伤寒、褥疮，延迟手术3个月，遗留双足感觉障碍，术后括约肌功能不全加重，随访9年无恢复）。本组无硬脊膜破裂及神经根损伤等并发症。
3 讨论
3.1 有限化手术是指仅切除病变节段部分或全部椎板，依靠扩大椎管及神经根管有效容积的方法，达到减压的目的。再次手术病例，由于存在瘢痕粘连，一般从原手术间隙上或下一个间隙切除椎板广泛显露，以保证充分减压、避免神经损伤〔2，3〕。过多椎板切除，特别是初次手术为全椎板切除者，易引起脊柱不稳定，甚至发生腰椎滑脱〔4〕。部分病例尽管纵向切除多，若侧方减压不足仍然达不到治疗目的。本组5例原为全椎板切除，术中发现侧隐窝入口处黄韧带遗留，侧隐窝狭窄并未解除。依据术中所见，除椎间盘突出外，神经根通道狭窄是二次手术的重要病理改变，本组12例占52%。采用有限的椎板及关节突切除，不扩大切除正常节段椎板，潜行扩大椎管，使椎管横径呈前宽后窄的倒梯形结构，可以达到腰椎管扩大减压的目的。从侧方显露对神经根管可充分减压，故能保证手术成功。从神经根远端入手，逐渐向近端分离，松解粘连，显露髓核，不至于遗漏。首次全椎板切除病例，沿椎管侧壁从侧方显露，直视下操作不易损伤硬膜囊及神经根。由于脊椎后部结构损伤小，解决了主要致病因素，使再次手术取得好的效果。经随访，大部分患者恢复原工作，除截瘫1例恢复不佳保守治疗外，其余病例至今尚无需做第3次手术。
3.2 再次手术病例，原间隙椎间盘突出复发与另一间隙的椎间盘再突出，有时鉴别困难。单纯依据CT影像不能作出正确地判断〔5〕。瘢痕形成的假性突出，容易与椎间盘突出复发混淆，产生误导〔6〕。若术前诊断不清，则术中有时取舍困难。我们依据临床表现、体征，结合影像学检查，从腰椎横切面、矢状面和冠状面综合分析硬膜囊、神经根与周围组织的位置关系，以明确侧隐窝狭窄的范围和程度。
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