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中度低温含血停跳液持续灌注心肌保护的临床观察 |
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马游 但文富 赵六六 吴凯 陈军
我们自1997年4月～1998年5月在40例心内直视手术中应用中度低温含血停跳液持续灌注心肌 保护方法，报告如下。
资料与方法
一般资料 观察组40例，男21例，女19例，年龄3～58岁，体 重12～76kg。室间隔缺损合 并肺动脉高压12例，法乐氏四联症9例，法乐氏三联症2例，冠状动脉瘘1例，单心室1例，二 尖瓣和(或)主动脉瓣狭窄伴关闭不全15例。心功能Ⅲ级10例，Ⅳ级4例。为比较疗效，另将 用 冷晶体停跳液间断灌注法保护心肌的40例患者作为冷晶组。两组的年龄、体重、病种、体外 循环时间有可比性。
心肌保护方法 两组均采用中度低温（22～27℃）中 度血液稀释体外循环，主动脉阻 断后经主动脉根部按10～15ml／kg灌注4℃、St．Thomas停跳液，使心脏快速 停跳，心包腔内加入冰屑。停跳后冷晶组每隔20分钟复灌一次4℃、St．Thomas液 5ml／kg。观察组用含氧血停跳液(由1份St．Thomas液加4份机血配制，温度2 5℃)持续灌注，灌注压力为70～80cm高落差，灌注量1～2ml.kg－1.mi n－1。主动脉瓣关闭不全者，切开主动脉从冠状动脉开口直接灌注或逆灌。
结 果
1．灌注后情况和结局： 观察组主动脉开放后心脏自动复 跳率高，脱机顺利，术后低心排出 量综合征、室性心律失常发生率、手术死亡率均显著低于冷晶组(见表1)。
表1 灌注后情况和结局(例)
冷晶组（n＝40） 观察组（n＝40）
心脏自动复跳 26 38△
术后低心排综合征 15 4△
术后需用正性肌力药物 24 10△
术后心律失常 7 1△
死亡数 8 2△
与冷晶组比较，△P＜0.05
2．术前心功能Ⅲ～Ⅳ级，巨大左室或主动脉阻断时间90分钟以 上的危重病人，冷晶组16例 ，死亡8例；观察组15例，死亡2例，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。
3．从表2可见，体外循环后，观察组的血磷酸肌酸激酶同功酶(CPK-MB)、丙二醛(MDA)显著低于对照组，表明心肌损伤较冷晶组轻。
表2 血CPK-MB和MDA变化（±s）
术 前 术 毕
CPK-MB
（U／L） 冷晶组 12.8±3.0 74.3±22.1
观察组 12.4±3.0 47.4±13.4△
MDA
（U／L） 冷晶组 2.5±0.3 4.3±1.2
观察组 2.7±0.3 2.9±0.6△
与冷晶组比较，△P＜0.05
讨 论
低温加间断灌注冷晶体停跳液心肌保护方法在降低组织代谢的同时 ，也影响心肌利用代谢 底物，抑制能量生成，影响心肌细胞自身生理稳定性，影响心肌摄氧等［1］；而且 ，心肌 在停跳期间处于缺血缺氧状态，心肌细胞酶释放增多；再灌注后心肌又产生大量氧自由基， 与细胞膜磷脂中不饱和脂肪酸进行氧化反应，形成脂质过氧化物，因而破坏细胞膜和具有膜 结构的内质网、线粒体等的结构和酶的活性，导致ATP生成减少和大量Na＋、Ca 2＋及 水从细胞外流入细胞内，使细胞造成不可逆损伤［2］。损伤后的心肌顺应性及心室 功能减 低，心肌利用氧能力下降，易发生心律失常，与再灌注损伤的程度有关［3］。中度 低温含 氧血持续灌注心肌保护法既保持了中低温对心肌保护的作用，又提供了血液和氧，在有氧代 谢条件下达到心肌功能保护的目的，避免了上述的缺血损伤和再灌注损伤。Hayashi da等［4］临床资料认为28℃中低温持续灌注对心肌代谢和功能保护优于8℃和3 7℃。本观察组的CPK-MB、MDA显著低于冷晶组，术后心律失常发生率低，心功能 好，表明观察组的心肌保护优于冷晶组。
作者单位：解放军第454医院，南京市(210002)
参考文献
1 陈若为，汪曾炜，徐风翔，等．温血心麻痹液心肌保护在法乐氏四联症矫正术 中的应用．中华外科杂志，1994，32：499．
2 汪曾炜，刘维永，张宝仁．手[1] [2] 下一页
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