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心脏手术复苏期顽固性室颤的处理 |
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跳液不易灌注到达病变部位的心肌， 导致该区域心肌缺血；而瓣膜病（尤其是主动脉瓣病变）使心肌肥厚、扩张，心停跳液灌注 不均匀，易发生心内膜下心肌缺血缺氧损害。
文中的8例病人心脏复苏期均表现为顽固性VF，根据顽固性VF发生时机，将其分为两类 ：1．开放升主动脉后出现顽固性VF；2．心脏复跳后又转为顽固性VF。
开放升主动脉后发生顽固性VF，可采用：（1）灌注心停跳液使心脏再停跳：心肌去极化 依 赖于Na＋快内流和Na＋与Ca2＋的慢内流。慢内流比快Na＋内流更依 赖于能量储存。此类病人可能因心室和传导系统的快Na＋内流使心肌自律性增高（刚开放升主动脉时， 心肌处于能量缺乏状态，慢通道未激活），加之阻断升主动脉期间，心停跳液灌注不均匀， 部分未保护好的区域的心肌存在电活动，使该区pH下降，K＋和儿茶酚胺增高，此时心 肌动作电位上升斜率和幅度减小，传导减慢，引起折返，出现VF。采用高钾停跳液灌注使 心肌去极化停跳，快Na＋通道立即完全失活，同时停跳液将缺血区代谢产物冲出，消除 折返，心脏复跳（例1和例2）。（2）利多卡因-心律平联合用药：心律平与利多卡因同 属Ⅰ型抗心律失常药，它们抑制心肌和心脏 传导系统的快Na＋内流，降低自律性，提高应激阈，延缓应激性的恢复过程［1］ 。足量心律平（单次70mg）对快Na＋内流导致的顽固性VF有效（例3和例4）。 心律 平用量不足时处理无效（例3）。异搏定对开放升主动脉后顽固性VF不复跳的病人治疗无 效（例2和例3）。
开放升主动脉、心脏复跳后又转为顽固性VF时，可能发生了心肌再灌注损伤。在未保护好 的 心肌区域，细胞外高K＋和高儿茶酚胺含量使Ca2＋通透性增加，Ca2＋ 慢内流增大， 心肌细胞去极化产生动作电位，即心室自律性增强，若此时各部位不应期不相同，则使心电 传导不一致，产生顽固性VF［2］。异搏定为Ca2＋通道阻滞剂，可抑制 慢Ca2＋内流，阻断与慢反应有关的折返，采用利多卡因-异搏定（例5）或利多 卡因-心律平-异搏定（例6、7、8）联合用药易获得除颤效果。对此类VF，若采用心 停跳液再灌注，则反因高钾去极化停跳使心肌膜电位达－60～－50mv而激活慢钙通道 ，加重慢Ca2＋内流而可能使治疗失败（例7和例8）。本组病例中用异搏定处理 的CABG病人无BP下降影 响；但治疗换瓣病人的VF时1例因用量达到5mg（例3），另1例因心功能差（例8） 呈现BP低。
值得注意的是，当出现心肌松软的顽固性VF时，应给予肾上腺素100或200μg治疗 才能有效。
作者单位：中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病研究所，阜外医院麻醉科(100037)
参考文献
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