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耻骨上膀胱穿刺造瘘低压膀胱灌洗行TURP 124例报告 |
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门同义 李大跃 赵广阳 杨群
我院自1991年1月～1998年5月共行经尿道前列腺切除术(TURP)124例，均在耻骨上膀胱穿刺造瘘低压膀胱灌洗下进行手术，无一例出现TURP综合征(TURS)，且术中术后出血少，术后并发症发生率低，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组前列腺增生症(BPH)124例，年龄53～86岁，平均65.8岁。42例曾患前列腺炎，病程5个月～16年。其中前列腺Ⅰ度增生20例，Ⅱ度增生80例，Ⅲ度增生19例，Ⅳ度增生5例。主要症状为进行性排尿困难，夜尿增多。并发急、慢性尿潴留45例，糖尿病6例，膀胱结石8例，高血压、冠心病21例，慢性支气管炎及肺气肿7例，脑血栓后遗症4例，膀胱移行细胞癌Ⅰ～Ⅱ级2例。
1.2 治疗方法
在连续硬膜外麻醉下先行膀胱镜检查，进一步了解膀胱、前列腺部尿道与精阜解剖的关系，并测量膀胱至精阜的长度。用5%甘露醇液或5%葡萄糖盐水充盈膀胱，以套筒针行耻骨上膀胱穿刺造瘘。置一带2～3个侧孔的F14～16硅胶导尿管，固定后接无菌尿袋。用5%甘露醇液或5%葡萄糖盐水持续灌洗，灌洗压为0～1kPa。灌洗液经造瘘管持续引流，维持较低的膀胱内压。按Reuter方法，用电切镜首先在前列腺6点处切一槽沟作为标志，内至颈口，远端切至精阜，然后向两侧扩大切除通道，再切两侧叶，从两侧叶的最凸部位开始，逐步切至11～1点处，切除深度以前列腺外科包膜为界，最后切除尖部。先以左手食指插入肛门，向上托起前列腺，使丘状组织进入内窥镜视野，小心谨慎地将剩余的前列腺组织及尖部组织全部切除。并发膀胱癌者先电切肿瘤，并发膀胱结石者待电切结束后以碎石钳碎石，然后用Ellik冲洗器冲洗吸净碎石及前列腺组织。
2 结果
全组电切时间55～115min，平均70min，切除组织重11.5～82.0g，平均43.5g。无一例发生TURS。124例中，12例术后出现并发症，其中暂时性尿失禁4例，较大出血2例，尿道狭窄6例。121例获得随访，随访率为97.6%，随访时间为3个月～7年。96%以上患者生活质量较高，最大尿流率为(20.0±1.4)ml/s，6例尿道狭窄患者经2～4次尿道扩张后尿线增粗，尿流畅通，无一例需二次手术。
3 讨论
BPH系老年男性常见病、多发病，TURP的开展为解决BPH，尤其是为一些高龄高危患者提供了良好的治疗方法，但一些严重并发症却限制了其开展和普及。为防止TURS的发生，有人主张采用分次切除，电切时间限制在90min以内；还有人提出应用冲放式电切镜，灌洗液压保持在4.9～5.9kPa，术中监测血电解质等。我院在总结前人TURP经验基础上，积极采用耻骨上膀胱穿刺造瘘低压灌洗进行TURP，大大降低了并发症的发生。
耻骨上膀胱穿刺造瘘低压膀胱灌洗行TURP具有如下优点：①保持了一个无菌生理状态，有效地防止了所有高压冲洗时出现的并发症。②可以连续冲洗，既节省了高压灌洗时的间隔放液时间，又可使膀胱处于几乎排空的状态，膀胱内压在0～1kPa，从而有效地预防了TURS的发生。③由于膀胱内的冲洗液及时排出，吸收少，血压不升高，动静脉出血明显减少；又因为膀胱不扩张，内压低，从而避免压迫前列腺静脉，使电凝更为方便。④由于不间断冲洗，手术野十分清晰。
实践证明，TURP确实是治疗BPH的有效手段之一，虽然也存在一定的并发症，但与开放手术相比，仍然具有适应证广、创伤小、出血少、恢复快等优点，尤其是结合耻骨上膀胱穿刺造瘘低压灌洗，使TURS的发生率降为0。因此，我们的体会是，在有开展TURP条件的医院，在面对需手术的BPH患者时，如能排除TURP禁忌证，应首先考虑行TURP，同时采用耻骨上膀胱穿刺造瘘低压膀胱灌洗，可有效降低电切并发症。
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