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大肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗的探讨 |
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期再行肿瘤切除吻合术4例，捷径术4例及永久性双筒造口术6例)。
三、结果
住院死亡12例，病死率5.1%，死于中毒性休克2例，单纯造口术后全身衰竭3例，肺部感染2例，心血管疾病2例，多器官功能衰竭2例及吻合口瘘1例。术后并发吻合口瘘5例，其中左半结肠、直肠一期切除吻合术4例(5.7%)，分期手术1例(3.8%)。其他并发症有腹盆腔脓肿各1例，切口感染26例，切口部分裂开6例。总的并发症发生率为18.1%。
讨 论
大肠癌引起急性完全性肠梗阻，由于回盲瓣的关闭作用，其病理变化为闭袢型狭窄性肠梗阻。有导致穿孔产生严重的粪汁性腹膜炎，引起死亡的危险。因此需急诊手术治疗。但在采取何种手术方式上，目前仍有争议，尤其是对左半结肠的处理意见分歧明显［1～5］。
一、一期切除吻合术
对于左半结肠癌、直肠癌并发急性肠梗阻的处理，传统的观点是分期手术。近几年来有关一期切除吻合术成功的报道日见增多［2，5，6］。一期手术的优点是手术切除率高，不仅能提高大肠癌的5年生存率，而且能使患者免受多次手术和经济负担［7］。本组并发吻合口瘘的发生率为5.7%，与Stewart报道73例左半结肠癌并发肠梗阻一期切除吻合口瘘发生率6%相近［5］。我们认为，乙状结肠远端癌或直肠上段癌切除时，降结肠与直肠可行一期吻合，但要慎重，因吻合口瘘的发生率较高。本组吻合口瘘发生率低，是因为在术中和术后采取了预防措施。我们的经验是：①迅速彻底地减压及肠道抗生素液冲洗；②减少操作污染，术毕冲洗腹腔及切口；③吻合口血供良好，且无张力；④引流通畅；⑤促进肠蠕动，防止肠胀气，术毕扩肛，使肛门处于松弛状态，利于排气排便，术后2～7 d给予蓖麻油10～15 ml润滑肠道，促进肠功能恢复，利于肠道残留粪便排出；⑥加强支持疗法和广谱抗生素应用。
一期切除术后并发的左半结肠、直肠吻合口瘘属于低位粪漏，主要表现是局部漏粪和感染。治疗原则是疏导引流，切忌堵漏。对吻合口瘘口较小者，为防止粪漏扩散，加重感染，须用双腔引流管，冲洗加负压吸引漏出物，加强全身的支持疗法和抗生素的治疗，多数吻合口瘘能在2～3周愈合，不须做结肠造口术。吻合口瘘经上述方法治疗，瘘口仍难愈合，应作临时结肠造口。此时，支持疗法和抗生素的应用极为重要。待局部炎症消除及全身营养改善后，约1～2个月再行造口还纳术。我们对左半结肠癌、直肠癌并发急性肠梗阻的治疗原则是切除肿瘤，解除梗阻。施行一期切除吻合术的适应证有：①患者无合并其他疾病，能耐受手术；②吻合口血供良好，且无张力；③吻合口端端两层吻合，若上下肠管口径相差较大，可改行侧端吻合；④医生熟练掌握手术操作技巧。
二、分期手术问题
主张对左半结肠癌、直肠癌并发急性肠梗阻施行分期手术的理由是：①因未作肠道准备，肠内粪便堆积，细菌大量繁殖，易引起腹腔感染；②梗阻近段肠管扩张，炎性水肿，肠壁增厚，口径不一致的肠管吻合，易发生吻合口瘘，严重者可引起粪汁性腹膜炎。唐思聪［3］等报告结肠癌并发结肠梗阻28例，施行一期手术13例，其中5例因并发吻合口瘘、粪汁性腹膜炎及中毒性休克而死亡(38%)。而分期手术28例无吻合口瘘。因此，他们主张对左半结肠、直肠癌并发急性肠梗阻，应遵循传统的分期手术。
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