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结肠癌急性梗阻一期切除吻合术中不灌洗肠腔的探讨 |
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肠腔，使肠腔无张力闭合即可)，使肠腔内积气尽可能排空，有形积粪尽可能清除，使绝大部分积液及稀便排除，以肠腔内肉眼不易再见积液、积粪为宜，不需灌洗肠腔。肿瘤的远端用同样方法将肠内容物排至直肠。然后用4号线荷苞缝合关闭减压的切口，开始进行常规的清扫、切除及吻合术。术后必须扩肛15 min，使肛门口可通过5横指，保证肛门括约肌的完全松弛。
三、结果
均未发生吻合口漏。治愈36例(94.74%)，尚未远期随访。死亡2例(5.26%)，1例术后10 d切口裂开，二次手术缝合，术中见吻合口愈合良好，1个月后死于全身衰竭；另一例术前梗阻时间较长(1个月左右)，术后1周出现原因不明的精神症状，并逐渐衰竭昏迷死亡，尸检时腹腔内未见异常，吻合口愈合良好，死因尚不十分明确。
讨 论
结肠癌患者部分以急性肠梗阻为首发症状，尤以左半结肠癌发生梗阻机会较多，本组22例占57.9%。急性结肠梗阻是需手术治疗的急腹症，急性癌性结肠梗阻又是手术处理的难点。国内外大量的临床实践已证明术中进行有效的肠道减压、灌洗等处理后，一期切除肠吻合是安全的。目前对患者情况许可的左半结肠癌性梗阻行一期切除肠吻合术，已被大家接受，但对左半结肠癌性梗阻的手术方式尚有争议。一些学者对此进行了较多的探索和实践，特别是围手术期处理的加强及在术中应用结肠灌洗技术的基础上使较多的左半结肠梗阻患者接受了一期切除吻合术。由于左半结肠梗阻，梗阻近端肠腔聚集大量的含菌量极高的粪便，结肠血供又来自末梢血管，梗阻近端肠壁炎症水肿而血供不佳，从而影响吻合口愈合，使一期切除肠吻合口漏发生率较高。国内文献报道为5%～10%［1］。因此，必须严格掌握术中清洁肠道的方法及一期切除肠吻合的适应证。我们所采用的方法的适应证为：①拟切除肠段近端血供良好，无肠穿孔或坏死，腹膜炎征象不明显，肠壁虽炎症水肿，但尚有光泽及弹性，颜色不发暗，轻轻挤压肠腔，无浆肌层出血及裂开。②双手交替轻轻挤压肠腔，排空肠腔积粪，两端吻合时无张力，切忌用力挤压及推履肠壁。本组38例均采用此方法，无一例发生吻合口漏。
近年来，对结肠吻合口的愈合又有了新的认识，认为肠内容物对结肠粘膜上皮具有重要的营养作用，肠腔内的正常菌群在为结肠粘膜上皮提供营养物。Uden等［2，3］通过鼠的试验研究发现，肠腔内粪便的通过是促进粘膜上皮愈合的重要因素。因此我们采用的不灌洗肠腔的方法，既减少了因灌洗所造成的结肠粘膜损伤及污染，又保留了少许稀薄内容物，使吻合口处持续有肠内容物通过。证实了结肠吻合口愈合的新理论的可靠性。但必须强调，影响吻合口的愈合因素是多方面的(局部、全身和技术等因素)，其中最为重要的是吻合口两端应无张力和具有良好的血供，如忽视这两种因素，无论术前、术中采取什么方法，吻合口的愈合都将受到不良的影响，并增加吻合口漏的危险性。值得一提的是术后必须扩肛，使肛门括约肌完全松弛，确保“下要通”的条件，同时加强全身营养支持及抗感染的治疗。
作者单位：余东升（210048 南京市江北人民医院普外科）
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