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残胃癌的早期诊治22例分析 |
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胃侧12例，残胃小弯侧8例，胃底贲门2例。肿瘤直径≤2.5 cm 5例，＞2.5 cm 17例。残胃粘膜充血肿胀、糜烂呈显著炎性改变6例，息肉样隆起6例，溃疡样改变10例。
组织学分型：管状腺癌13例，粘液腺癌5例，低分化癌3例，原位癌1例。
外科治疗：除1例明确远处广泛转移而行非手术治疗外，余21例均行手术治疗。根据癌肿的TNM分期法，将术中所见分为4期，另加原位癌为0期［1］，分期及手术方式见表1。
表1 本组分期及术式
分期 例数 术 式 消化道重建方式 淋巴结
清扫范围
0 1 残胃切除 食管空肠Roux-Y吻合 R1
Ⅰ 2 残胃切除加脾切除 食管空肠Roux-Y吻合(1例)，牧野式空肠双肠双腔代胃术(1例) R2
Ⅱ 7 残胃切除加脾切除，保留胰腺、脾动脉切除术 食管空肠Roux-Y吻合(3例)，食管空肠端侧吻合(1例)，牧野式空肠双肠双腔代胃术(3例)。 R2
Ⅲ 5 残胃切除加脾切除术(2例)，残胃切除联合尾侧半胰、脾切除术(3例) 食管空肠端侧吻合(3例)，全胃切除后SS吻合术(2例) R2(4例)
R3(1例)
Ⅳ 6 癌肿切除(2例)，短路手术(1例)，残胃切除加脾、肝左外叶切除(2例)，残胃切除联合尾侧半胰腺切除加横结肠切除(1例) 胃空肠Roux-Y吻合(2例)，食管空肠Roux-Y吻合(3例)，食管空肠端侧吻合(1例) R0(4例)
R2(1例)
R3(1例)
讨 论
残胃癌发病率国内报道为0.3%～13.3%［2］，本组则为7.7%。从临床资料来看，残胃癌的发生与原发部位的关系不密切，但与术后间隔时间相关。本组资料表明，其发病多集中在10～20年、20年以上两个时段。手术时年龄在50岁以上者居多，说明残胃癌与术后间隔时间的递增成正比，尤其是术后15年以上者发生癌变的危险性大为增高。而且初次手术时的年龄对该病的发生也有一定影响，首次手术时年龄愈大，癌变的间隔期愈短。因此，对胃术后10年以上患者应定期胃镜检查，尤其是手术时年龄较大者，即使无症状，也实属必要，本组3例无症状者，就是因体检胃镜检查而获诊。
残胃癌的诊断目前主要依赖X线钡餐和胃镜检查，X线多采用双重对比造影以提高诊断率。但由于残胃结构的特殊性，加之对该病的认识不足，致使其诊断率不高，且发现时基本为中晚期，鲜有早期者。而胃镜对残胃癌的诊断价值甚高，其正确率达90%以上。本组22例胃镜确诊的残胃癌，同步行钡餐对照，结果仅8例阳性，且术中探查均为Ⅲ、Ⅳ期，无一例早期。因此我们认为残胃癌的早期诊断主要依靠胃镜检查，而钡餐是不必要的。但在行胃镜检查时，施术者应注意胃术后胃腔缩小，正常解剖结构改变带来的影响，要正确掌握冲洗和吸取方法及观察的方向和距离，详细观察残胃的蠕动情况，粘膜的病变，尤其在好发部位，要多点取材且深度足够，以提高阳性率，对活检阴性者，作者体会若存在癌旁病变表现如粘膜萎缩、腺体囊性扩张，重度不典型增生者，应强调短时间定期复查的重要性，本组3例就是因1年连续2～3次及胃镜检查而获诊。
残胃癌的手术切除率不高，主要由于未能提高早期诊断率，如能早期确诊，经过合理的外科治疗，其预后较好。
目前常采用的手术方式有联合脏器切除、全胃切除、姑息性切除、短路手术等。由于残胃癌手术为二次手术，本身残胃周围易粘连，加之进展期残胃癌以浸润型较多，故更容易发生残胃周围脏器的直接浸润。同时，从临床上看，残胃癌较普通胃癌更容易发生淋巴结转移，而且残胃术后淋巴液的流向也发生改变，故对淋巴结的廓清的重要性不亚于癌肿的切除。为此，我们认为：①切口的选择上，应直接采用胸腹联合切口，这种切口术野开阔，暴露充分，利于粘连的松解及淋巴结的彻底清扫，同时能保证切除足够的食管下段。②多脏器联合切除应为首选术式，对早期残胃癌，若能在残胃全切的基础上加脾切除，则效果更好，而进展期残胃癌则必须行残胃切除联合脾切除。若合并其他脏器侵犯，如肝脏、胰尾、横结肠、空肠等，也应一并切除。③淋巴结清扫范围以R2手术为基本标准术式，争取行R3手术，即便是Ⅳ期限局型癌肿，也应尽可能扩大淋巴结清扫，这对预后是有益的。④不能切除的患者，各种姑息性及短路手术是必要的，以延长患者生命。
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