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食管重建术吻合术式的临床研究 |
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为降低食管贲门癌切除术后吻合口瘘和吻合狭窄的发生率，我们于1996年3月至1998年3月间开展延长食管胃粘膜包埋吻合术(新术式)治疗食管贲门癌241例，同期开展吻合器吻合术治疗食管贲门癌110例，1995年3月至1996年3月间采用食管胃全层吻合术式治疗食管贲门癌211例，本文将三种吻合方式治疗结果进行对比分析，旨在探讨食管重建术的最佳吻合方式。
临床资料
一、一般资料
延长食管粘膜包埋吻合(241例)：食管癌143例，其中上段17例，中段93例，下段33例。行颈部吻合24例，弓上吻合114例，弓下吻合5例。贲门癌98例，弓下吻合91例，全胃切除7例。
吻合器吻合(110例)：食管癌93例，其中中段83例，下段10例，均行弓上吻合。贲门癌17例，均行弓下吻合。
传统术式(211例)：食管癌145例，其中上段10例，中段104例，下段31例，行颈部吻合22例，弓上吻合116例，弓下吻合7例。贲门癌66例，弓下吻合61例，全胃切除5例。
二、手术方法及要点
新术式：①食管癌：常规分离食管、全胃，将断端食管上方肌层环状剥离2 cm长，仅保留粘膜及粘膜下层。在胃底前壁(即不在最高点)剥离直径约4 cm宽浆肌层，在其中点开一横切口，口径与食管大小相当，形成胃粘膜延长约2 cm。行食管粘膜与胃粘膜单层吻合，细线间断缝合，针距0.4 cm，边距0.3 cm。用胃底做望远镜式包埋吻合口，使吻合口置入胃腔2～3 cm。②贲门癌：将胃体横断，切除上半胃，将胃残端缝闭，在残端大弯侧剥离直径约4 cm胃前壁浆肌层，然后在其中点开一横切口，按上法行食管胃吻合包埋。
吻合器吻合：用上海GF-1型或苏州产吻合器26至28号，在胃底最高处行食管胃吻合，贲门癌则在残胃后壁与食管吻合，包埋方法同新术式。
传统术式：在胃底最高处行食管胃全层缝合吻合，贲门癌则在胃残端大弯侧留一与食管口径相当的开口，行全层缝合吻合，包埋方法同新术式。
三、结果
吻合口瘘：新术式及吻合器组均无吻合口瘘，传统术式组发生吻合口瘘3例，其中颈吻合、弓上吻合及弓下吻合各1例。
吻合口狭窄：术后6个月内复查，三组均无重度吻合口狭窄而需要行扩张术者。轻至中度狭窄吻合器组有3例(均为贲门癌弓下吻合者)，传统术式组2例。
讨 论
吻合口瘘发生的主要原因是吻合口血供不良、吻合张力过大及缝合不牢。在各种影响因素中与手术操作的关系最为密切。传统吻合术式在行食管胃全层吻合时常有食管粘膜或胃粘膜回缩而致对合不良现象，尤其是后壁，这对吻合口瘘的发生有重大影响。应用机械吻合可使吻合口食管与胃粘膜对合整齐，对降低胸内吻合口瘘有明显效果，但颈吻合口瘘发生率则较高［1］。机械吻合除在颈部吻合操作不方便外，食管与胃全层吻合，吻合口组织较多，在颈部狭窄切口内易形成不同程度压迫，影响吻合口血供，这种情况在传统术式同样存在。我们采用的新术式可避免多种影响瘘的因素：(1)吻合口粘膜层松弛，符合胃肠粘膜皱襞自然状态，血供良好，易于生长愈合；(2)吻合口粘膜层贴合成活瓣状，胃内容物不易外渗，抗胃内压力强；(3)吻合术野显露良好，比传统术式易操作，无粘膜回缩、漏缝现象，确保粘膜对合良好，这对手术经验不很丰富者显示比传统术式更加安全；(4)包埋吻合口时包含组织少，对吻合口无压迫，在颈部吻合更显优势。
吻合口狭窄最重要原因是吻合口瘢痕生成过度。绝大部分吻合口狭窄发生于术后3周以后，狭窄的发生率及狭窄程度与吻合器型号大小无平行关系［1］，吻合口环状瘢痕狭窄是行吻合口狭窄扩张治疗的理论依据［2］。有报道应用机械吻合术后吻合口狭窄率高达5.8%［3］，在直肠癌手术中甚至高达10.6%［4］，其原因是吻合器将食管壁与胃壁平行状态钉合，使食管粘膜与固有粘膜间有一定距离，愈合后瘢痕较粗；过度挤压和损伤食管胃壁组织，尤其是组织较厚时容易被挫伤，而使愈合时瘢痕形成较多。本组吻合器组中有3例狭窄均为贲门癌弓下吻合者，考虑可能与残胃胃壁较厚有关。我们采用延长食管胃粘膜吻合法能有效减少瘢痕形成：(1)粘膜单层缝合，术野清楚，层次分明，对合良好，从而消除吻合口炎性肉芽组织过度生长；(2)粘膜单层缝合较全层缝合或钉合线结反应轻，吻合口柔软良好，这在瘢痕体质病人可能更加有利；(3)不在胃底最高处吻合，加上吻合口成活瓣状，起到人工贲门作用，减少返流性炎症引起的狭窄。
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