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无B超引导的经皮肾穿刺造瘘术探讨 |
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症：PCN后出现肉眼血尿者92例计28.8%(92/320)，血尿均在3～5 d后消失，无需特殊处理，未发现严重出血者，亦未发现肾动脉损伤、肾盂撕裂等严重并发症发生。
讨 论
一、经皮肾穿刺造瘘术是指用穿刺针经皮穿刺肾收集系统并置入导管引流，使梗阻的上尿路得以减压的一种治疗方法。该方法自1955年Goodwin首次成功地应用于肾积水治疗以来，已被广泛应用于泌尿外科临床。70年代后期普遍认为，PCN是治疗梗阻性肾积水的一种常规治疗方法。随着穿刺器械装置及其管道的不断革新，这一技术逐渐从简单的治疗肾积水发展到肾内及输尿管疾病的治疗。目前，PCN已成为泌尿外科的一项崭新的重要技术［3～5］。
二、无需B超引导的PCN的适应证和禁忌证：PCN可用于治疗上尿路疾病：①暂时性解除上尿路梗阻和感染；②永久性肾造瘘，如本组12例患者因病变严重，手术难以矫正的上尿路梗阻则行永久性肾造瘘；③上尿路感染；④输尿管狭窄，如经皮肾通道顺行置入输尿管支架管，扩张狭窄的输尿管或肾盂输尿管交界处梗阻。PCN用于诊断上尿路疾病：①经PCN管注入造影剂行顺行尿路造影，以诊断某些阴性结石、肾盂输尿管肿瘤、上尿路梗阻部位等；②对积水肾造瘘引流一段时间，可判断积水肾功能恢复情况，作为病肾取舍的依据，如是手术切除还是手术修复等；③静脉注射靛胭脂后，经PCN管收集尿液，记录蓝染尿液排出时间，以助了解患侧肾脏功能情况；④经PCN管行肾盂压力测定，了解上尿路尿流动力学情况。下列几种情况不宜行PCN：①有凝血机制障碍和出血倾向的病人；②未经治疗的严重尿路感染者；③严重高血压、异位肾、过度肥胖、晚期肾盂肿瘤者。
三、操作注意事项：虽然PCN可在X线或B超引导下进行，但毕竟需一定的条件和设备，且经B超的探头不可能置于本文所述的F8号的导尿管作为造瘘引流管，临床上经常遇到在B超引导下置入的较细的造瘘管堵塞，造成引流不畅乃至反复穿刺造瘘，故无需B超引导的PCN亦具有其独到之处。采用无需B超引导的PCN，需注意以下几方面：①穿刺定位应准确。为此，特别强调穿刺前对患肾的肾积水情况、肾脏的位置、肾盂扩张的程度应有充分的认识。②穿刺时应逐层进针，穿刺套管针应沿着试穿针的方向和角度逐步刺入，切忌动作粗暴，切忌进针过深。③引流管置入深度要适当，过深会影响引流，过浅则达不到引流的目的。④当置入引流管内无尿液流出时，可能的原因是置管太浅，将扩张的肾盂内积尿引流后，引流管尖端脱出肾盂；也可能为置管太深，使引流管发生扭结或插至输尿管内；另一种情况为肾功能极差，当积水的肾盂排空后即无多少尿可以引流出来。⑤引流期间引流管若被脓栓、残渣或碎石堵塞引流不畅时，可用注射器注入少量生理盐水抽吸，排除堵塞。⑥经皮肾穿刺后出现肉眼血尿，一般3～5 d后可自行消失，无需特殊处理。⑦如需更换引流管，一般于穿刺术后1个月进行。为避免直接拔管后置管困难，可先放置一根导丝于肾盂，后拔出旧的引流管，再将新的引流管套在导丝上向肾盂方向送入。⑧对肾旋转不良者和肾盂分离未超过3 cm者应作为相对禁忌证，不宜行PCN，如本组320例中穿刺不成功的17例中此两种情况共占13例。
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