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脊柱骨盆骨折合并腹部闭合伤的早期诊断 |
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，差异有显著性。72 h后手术组病死率高于12 h内手术组。
讨 论
脊柱骨盆骨折可损伤其周围静脉丛及血管造成严重的腹膜后血肿，出血量可达1500 ml以上，血肿破裂流入腹腔，或血肿压力高，血液渗入腹腔，可形成血腹［1］。病人往往有休克，腹痛，腹胀，肠麻痹，腹膜刺激征。腹腔穿刺阳性与腹内脏器损伤所致临床表现不一致时易造成误诊。脊柱损伤合并截瘫及昏迷病人腹部症状体征不明显，腹部损伤易被忽视而漏诊。所以早期诊断有无腹内脏器损伤是决定治疗方案的关键。
脊柱骨盆骨折合并腹部闭合损伤病人病情严重，不能施行多项辅助检查，应选择简单、实用的方法尽快作出诊断。除病史、体征外，腹腔穿刺是简便、可靠的手段。脊柱骨盆骨折多有下腹部后腹膜巨大血肿，常规下腹部穿刺易刺入血肿，造成假象，故穿刺点应略上移，以远离血肿。我们选择平脐左右，偏向侧腹，腹穿抽出1 ml以上不凝全血性液体往往提示有实质性脏器破裂；如为浑浊、粪性及脓性液体提示空腔脏器破裂；如穿出少量淡色血性液体，不能肯定为腹内实质脏器破裂者，很可能是腹膜后血肿血液渗入或流入腹腔所致。我们有5例病人因腹穿抽出淡色血性液体行剖腹探查，术中证实为单纯腹膜后血肿无腹腔脏器损伤关腹，使病人承担了不必要的手术风险。单纯腹膜后血肿，因血肿在腹膜后产生的填塞和压迫可以自行止血。这种血肿如切开探查，有引起无法控制出血的危险［2］，因此，可行保守治疗。如腹穿阴性不能排除腹内脏器损伤，因一些空腔脏器破裂时裂口不大，肠壁肌肉痉挛或食物残渣、粪便、血凝块暂时堵塞破口致肠内容不能流入腹腔，一段时间后肠内容才大量流入腹腔。肝脾等实质脏器被膜下破裂，血液未流入腹腔，可发生迟发性出血。如病人生命体征稳定，病情允许可行CT、B超检查帮助诊断，或观察一段时间后再次腹穿，直至明确诊断。本组13例病人入院时腹穿阴性，经反复观察及时发现腹部损伤而手术，另外4例发现腹内损伤较晚，如2例结肠破裂病人，多次腹穿阴性，未及时手术，病人发生严重腹内感染，中毒性休克，MOF，导致术后死亡。本组早期腹腔穿刺75例，阳性62例，阳性率82%。
B超检查可较准确地作出腹腔内出血和积液诊断，可判断腹腔内实质性脏器的损伤和部位、程度范围。本组B超检查30例，阳性21例，阳性率70%。但因B超检查受肠腔内气体干扰，对空腔脏器损伤诊断有一定困难。
CT检查病人可以平卧，可同时了解实质脏器损伤，腹腔积液，积血和脊柱骨盆骨折腹膜后血肿情况，且可了解头胸部合并伤，是一种有效的诊断手段。但CT判断空腔脏器损伤有困难，伤后短时间内(尤其是小于6 h)实质脏器血肿可呈等密度使诊断难度增大，也不易发现胰腺损伤［3］。本组CT检查48例，阳性36例，阳性率74%。
普通X线检查可显示腹腔膈下游离气体，可诊断腹内空腔脏器破裂和骨折。但脊柱骨盆骨折病人不能站立，且有报道仅30%的小肠破裂病人可发现腹腔游离气体［3］。其作用有限。
总之，对脊柱骨盆骨折合并腹部损伤病人，必须高度重视，反复观察病情，把握正确的手术时机，才能提高治愈率。
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