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改良内镜鼻胆管负压引流治疗手术后胆瘘 |
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P)相同。
二、方法：胆瘘引流管为改良鼻胆管。操作与普通ERCP相同。作碘过敏试验阴性，咽部局部麻醉，肌注杜冷丁50 mg、阿托品0.5 mg、654-2 10 mg以镇静并减弱胃肠蠕动，在X线监控下选择性插入胆漏的胆管，插管深度大于5 cm，边送导管边牵拉导线使导管回头形成“O”或“U”形，使导管被“支撑”于胆总管下端或乳头，低压注入少量造影剂以了解和判定胆瘘的部位和程度，了解胆管有无结石和狭窄等导致胆管高压使胆瘘持续不愈的原因，退镜时注意防止引流管因退镜从胆管被带出或盘曲于胃和十二指肠内，用8～10号鼻氧导管一根由鼻腔将导管由鼻孔拖出并固定，接负压引流袋引流并观察引流液的情况。由于引流管对Oddi括约肌的支撑和引流管本身较细长或有侧孔的原因，胆汁主要经由乳头流到十二指肠，引流到体外的胆汁可以很少或没有。
引流可靠有效的指标：①腹部瘘管引流液迅速减少或消失；②由鼻胆引流管可用注射器回抽到胆汁；③由MENBD引流管造影可见胆管显影，胆漏显著减少和消失。
痊愈拔管指征和方法：①瘘管引流液小于5 ml/d且不含胆汁；②鼻胆引流管造影胆瘘完全消失；③先拔鼻胆管，最少观察3 d无胆瘘后再逐渐拔除腹部瘘口引流管，以防坏死组织堵塞引流管造成窦道封闭的假象和脓肿形成。
三、结果：本组无一例发生脱管和中转手术。全部胆瘘病人经内镜处理后腹部瘘道引流液均即刻显著减少50%以上，在6～15 d内全部痊愈，无并发症发生，无死亡。随访5～56个月，未见再发胆瘘和腹腔脓肿，生活逐渐恢复正常。
讨 论
持续胆瘘的形成常伴有远端胆管梗阻，其实质是远端胆管梗阻引起感染反复发作的一个病理性通路。治疗的关键是通过各种手段解除梗阻因素或建立顺畅的引流［2］。以往胆瘘的常规处理方法是再次手术，由于炎症粘连严重、解剖关系不清、出血多等因素，病死率高达50%。近年逐渐被非手术方法所取代［3］。
目前国内外常用的治疗胆瘘非手术方法有：①经皮经肝穿刺胆管引流(PTBD)，常因早期胆道扩张不明显或插管部位不当不易成功［2，4］，加之有出血胆瘘和腹膜炎的危险，使临床应用受到限制。②内支撑引流。Mortensen［2］用内支撑治疗32例胆瘘中，17例发生于单纯胆囊切除术，11例同时施行胆总管切开取石术，4例为比较复杂的肝胆手术。作者对无远端梗阻者，仅采用多聚四氟乙烯双尾导管行胆总管内支撑引流术，插管困难时可行Oddi括约肌切开。如远端梗阻者则常规行Oddi括约肌切开，有结石则清除结石并采用内支撑治疗。所有经内支撑治疗的27例病人，引流管或皮下瘘道的胆汁排泄立即减少，1周完全停止，1～3个月去除内支撑管，经内窥镜造影证实胆瘘痊愈。③鼻胆管引流：Sherman［3］用内支撑引流和鼻胆管引流的方法治疗31例术后胆瘘病人，其中18例为肝移植术后。13例为其它肝胆手术后；内支撑治疗组平均45 d后胆瘘闭合拔除支撑管，而用鼻胆管组6.3 d胆瘘即关闭。我们用改良鼻胆管引流治疗胆瘘的平均时间为8 d，与Sherman相似。无脱管，无并发症，无死亡。
MENBD治疗胆瘘的优点是：①虽然乳头括约肌切开和内支撑引流术同样有效，但鼻胆管引流保留了Oddi括约肌功能应首选［3～4］；②既能通过引流管造影清楚显示胆道解剖，发生胆瘘部位，又具有引流效果确切可靠、安全，并发症少，脱管率低等特点，避免再次手术［3～4］；③经引流管负压吸引可减轻胆胰管压力而促使瘘道闭合；④发现胆总管残留结石可加作乳头括约肌切开用取石篮或碎石篮取出；⑤对胆管小的狭窄梗阻和乳头括约肌造成的潜在梗阻和压力，插入引流管即可预防和消除。因此，内镜鼻胆管引流是治疗术后持续性胆瘘安全有效，简便经济的首选方法。由于病例不多，有关并发症等情况，尚有待进一步观察研究。
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