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儿童股骨颈骨折治疗体会 |
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一、儿童股骨颈骨折的分类
Delbet根据骨折的水平将儿童股骨颈骨折分为四种类型，即经骺骨折(Ⅰ型)、经颈骨折(Ⅱ型)、颈基底骨折(Ⅲ型)、粗隆间骨折(Ⅳ型)。由于不同类型骨折发生并发症的风险程度不同，其疗效应按其类型作相应报道。
二、关于治疗
对于儿童股骨颈骨折的治疗，目前尚无一种普遍接受的、有效的手段。在20世纪60年代之前，几乎全部使用非手术方法治疗该类骨折，Ratliff［3］曾推荐应用松质骨螺钉或克氏针的手术治疗，但仅用于伴有脱位的骨折。之后，有学者认为，所有无移位或移位小的骨折，不管其类型，均采用石膏外固定，对有移位的Ⅱ～Ⅲ型骨折，年龄较小者应用闭合复位和髋人字石膏，而较大者推荐使用Moore s钉和人字石膏［3］。从文献报道来看，其治疗优良率与骨折的移位程度呈反比［3，4］，这些报道的病例中，骨折均明显移位，因而发生股骨头无菌性坏死、生长停滞、髋内翻等并发症的可能性大。
本组经骺骨折(Ⅰ型)亦发生股骨头无菌性坏死。该病例中，股骨头完全从髋臼脱出，说明在外伤时至股骨上端骨骺的血运遭到完全破坏。对此患儿行切开复位、斯氏针固定并人字石膏固定8周，术后6个月拔除内固定。其并发症除股骨头无菌性坏死外，还伴有股骨颈骨骺早闭，所幸该患儿已13岁，对其下肢长度影响不明显。在有限的3年随访中发现其股骨头轻度塌陷，但尚无明显影响关节功能的症状。遗憾的是，之后未能得到继续随访。对于Ⅰ型骨折，我们认为，如果骨骺移位不明显，可在X线监视下试行轻柔复位，如失败或移位较大，则应行切开复位及斯氏针固定。该型骨折的预后虽然较差，但采用此方法可减轻股骨颈的畸形。
对有移位的Ⅱ型及Ⅲ型骨折，我们采用切开复位斯氏针或螺纹钉内固定，其中，年龄小于10岁者4例，采用斯氏针内固定，大于10岁者应用螺纹钉内固定，获得良好的关节功能，未发生明显的股骨头无菌性坏死，骨骺早闭，髋内翻或骨不连等并发症，说明该治疗方法有一定的可取之处。
对于Ⅳ型骨折，Canale等［5］认为，应先行闭合复位和人字石膏固定，如失败则行切开复位内固定，并强调在骨折没有完全愈合之前，不要拔除内固定。本组3例Ⅳ型骨折，先行胫骨结节骨牵引，4周后行人字石膏固定。其中，1例发生髋内翻，未发生AVN、骨不愈合、骨骺早闭等并发症。对于该型骨折如能避免发生髋内翻，其预后往往令人满意。
三、关于并发症
本组9例发生股骨头缺血性坏死、髋内翻和骨骺早闭各1例，发生率为11%。Ratliff、Lam和Canale［3-5］所观察的股骨头缺血性坏死率为17%至43%，髋内翻发生率为21%至32%，而骨骺早闭发生率的差异更大，为9%至61%，之所以差别较大，可能由于这类病例较为少见，以致文献报道的病例有限以及年龄范围、骨折类型和治疗方法不同所致。至于并发症发生的原因，有学者认为，股骨头缺血性坏死的发生与骨折当时的移位程度和骨折类型密切相关［6］，而Leung等［1］指出，所有严重并发症和畸形的发生均与骨折当时的移位程度有关。我们认为儿童股骨颈骨折并发症的发生固然与上述因素有关，但更要注意治疗方法的影响，例如，在Ⅳ型骨折，如果过早拔除内固定或外固定时间不够，可能导致髋内翻，而内固定物跨过骨骺板可能与较高的骨骺早闭率有关。因此，我们强调儿童股骨颈骨折内固定应尽量避免跨过骨骺板，如必须穿过骨骺板(如Ⅰ型骨折)，则建议使用斯氏针，以减少对骨骺的损伤。
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