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电视胸腔镜手术20例报告 |
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冯新海 刘锟 王忠华 刘培良 李悟
［摘要］ 目的 探讨电视胸腔镜手术技巧。方法 施行20例电视胸腔镜手术。其中包括肺大疱切除及胸膜粘连松解术8例，肺楔形切除术6例，胸膜活检3例，纵隔肿瘤摘除1例，创伤性血胸止血术1例，肺棘球蚴内囊摘除1例。1例中转为开胸术。结果 20例手术无严重并发症，患者均顺利康复。结论 正确掌握电视胸腔镜手术技巧，结合具体情况操作，是手术成功的关键。
［关键词］ 胸腔镜术； 胸部外科手术
［中图分类号］ R655 ［文献标识码］ A
［文章编号］ 1005-6483(2000)03-0158-02
自1996年12月至1998年8月，我们共完成电视胸腔镜手术20例，取得良好效果，报告如下。
临床资料
一、一般资料：男14例，女6例，年龄16～70岁(平均43.6岁)。右胸11例，左胸9例。肺大疱8例，肺周围肿物6例，恶性胸水3例，纵隔肿瘤1例，创伤性血胸1例，肺棘球蚴病1例。
二、器械：美国Stryker公司10 mm O度胸腔镜，日本Sony电视监视器，不同口径的套管穿刺器(trocar)，Endo GIA30 Stapler，钛夹钳，以及其它配套胸腔镜操作器械；卵圆钳，大号止血钳等普通胸外科器械；常规开胸包。
三、操作方法：双腔管单侧通气19例，双侧通气1例。手术方式包括：肺大疱切除或结扎并滑石粉胸膜固定术8例；肺楔形切除术6例，2例为错构瘤，1例为炎性假瘤，1例为高分化腺癌，1例为绒癌肺转移，1例为肺结核球(VATS失败)；3例胸膜腔积液，用VATS行胸膜活检并滑石粉胸膜固定术，病理证实腺癌2例，恶性胸膜间皮瘤1例；纵隔神经纤维瘤摘除1例；创伤性血胸钛夹止血1例；肺棘球蚴内囊摘除1例。术毕置胸腔引流管。
四、结果：19例顺利完成胸腔镜下手术，1例因手术适应证选择不当失败，改为开胸术，无术后并发症。住院时间3～10 d，平均5 d。
讨 论
胸腔镜手术为越来越多的人们所接受，我们自1996年12月开始使用该技术，获得了一些经验和体会。
一、关于麻醉：一般采用双腔管单侧通气［1］。本组1例肺癌患者，70岁，重度肺气肿，心肺功能极差，不能耐受单肺通气，我们尝试采用双侧通气。术中监测动脉血氧饱和度，将通气量减至最低限度，操作关键时刻可暂时停止通气，手术亦获成功。
二、关于切口选择：我们遵循胸腔镜常规三切口原则［2］，但在运用过程中，有意使一个操作孔尽量靠近病灶。一方面可用食指触摸探查病灶；另一方面可用普通深部打结法代替胸腔镜打结法，使线结更加扎实可靠。胸壁穿刺孔仅需保留导入胸腔镜的穿刺套管，以避免胸壁的出血污染镜头，另外2个操作孔的穿刺套管可以拔除，亦可使操作器械顺利进入胸腔，在病变部位各个方向上更加方便、灵活地操作。1个操作孔可同时进入2～3个器械，使复杂的操作变得简单，也可避免多切口，减少病人痛苦。
三、关于病灶定位：术前定位，我们使用胸部X光透视引导穿刺病灶注入美兰，术中根据染色部位确定病变部位获满意结果。术中定位，可根据病灶表面的颜色、质地与周围正常组织差异，如肺棘球蚴露在肺表面的外囊部分有纤维蛋白层覆盖，无血管分布，呈灰白色；病灶突出正常组织表面，如胸膜病变，肺周围肿瘤，纵隔肿瘤；还可用卵圆钳或食指触摸探查病灶，主要是肺周围肿瘤，效果满意；肺大疱病例术中可膨肺而发现病变。
四、关于手术器械：用普通胸外科器械代替部分胸腔镜器械，如用卵圆钳代替肺钳，用大号血管钳代替抓钳；对于经济困难患者采用普通缝针线(圆针双4号线)代替钛夹、自动缝合切割器等一次性消耗品结扎或缝扎组织残腔、残端。
五、关于打结法：先将打结线在胸壁外绕结扎钳，用止血钳夹住两个线头自该操作孔送入胸腔，再用另一止血钳从另一操作孔将线头牵出，并保持张力，然后翘起结扎钳头，使打结线套住需结扎的组织进行打结。这样可避免常规方法中线头易被送线抓钳带出的麻烦，方便快捷。
六、关于手术：本组1例不能承受肺叶切除的周围型肺癌患者，连续用3个Endo GIA30钳夹3次完成肺楔形切除术。出院后辅助化疗、放疗。随访半年，无复发、转移。因此，胸腔镜肺癌局部切除术不失为肺癌姑息性治疗的有效方法之一［3］。胸腔镜肺棘球蚴内囊摘除术一直有争议，文献报道不多。有的学者将此列为禁忌，理由为非直视操作，棘球蚴内囊液容易外溢，从而导致过敏反应，棘球蚴复发。本组1例肺棘球蚴内囊摘除术较[1] [2] 下一页
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