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支气管剔除术在左肺下叶并舌段支气管扩张中的应用 |
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徐业新 谢再伦
［摘要］ 目的 探讨支气管剔除术在左肺下叶并舌段支气管扩张(支扩)中的手术治疗价值。方法 采用左肺下叶切除加舌段支气管剔除治疗左肺下叶并舌段支扩11例。结果 全组无手术死亡，1例术后并发肺不张经纤支镜吸痰治愈。随访1～5年，全部病例症状消失，X线检查术侧肺膨胀良好。结论 该术式操作简便，创伤小，能较好替代舌段切除术，是治疗大多数舌段支扩较理想的手术方法。
［关键词］ 支气管扩张； 外科治疗
［中图分类号］ R655.3 ［文献标识码］ A
［文章编号］ 1005-6483(2000)03-0160-02
我院1992～1995年，对11例左肺下叶并舌段支气管扩张(支扩)的病人行左肺下叶切除加舌段支气管剔除术，取得满意疗效，现报道如下。
临床资料
一、一般资料：11例中男性7例，女性4例。年龄13～46岁，平均年龄24岁。病程为8个月～26年。症状：咳脓痰4例，咯血9例(每次50～100 ml3例、110～300 ml3例、300 ml以上3例)。全部病例经支气管造影检查确诊。10例为左肺下叶并舌段支扩，另1例为单纯左肺下叶支扩行下叶切除术后3年再发咯血，又经支气管造影证实存在舌段支扩。11例舌段支扩中有10例属柱状型，1例为小囊状型。
二、手术方法：按常规先切除左肺下叶，再行舌段支气管剔除术。最初2例在舌段动脉后方解剖舌段支气管，后9例均在舌段静脉后方解剖舌段支气管。找准舌段支气管后，距开口处1 cm内切断，近心端间断缝合关闭残端，远端用组织钳钳夹，钝性加锐性仔细解剖分离，直到亚段或亚亚段支气管钳夹，再切断结扎后留入肺内。创面未予缝合。全部病例没有损伤血管。
三、结果：本组无手术死亡。1例术后因畏惧切口痛，没有配合主动有效咳痰，致术侧肺不张，后经纤支镜吸痰治愈，其余病例术后经过顺利。随访1～5年，全部病人咳脓痰、咯血症状消失，胸部平片和透视显示术侧肺无感染征象，膨胀良好。
讨 论
左肺下叶并舌段支扩一般采用左肺下叶并舌段切除术，但所剩余只有尖后前段肺(余肺)组织。舌段切除术容易损伤相邻的前后段和相应段间静脉，创面大，止血费时，创面缝合严密使余肺体积明显缩小，残腔增大，如缝合不严密会有长期漏气等弊端。应用支气管剔除术，旨在替代舌段切除术，可避免舌段切除的缺陷。本术式依据肺泡具有侧支通气的理论，即肺泡-肺泡间孔(kohn)、肺泡-细支气管间孔(Lambert交通径路)和细支气管间通道。由于人体肺存在交通的间隙，尽管剔除了相应的肺段支气管，靠邻近健康肺泡进行侧支通气，达到保留舌段肺完全扩张，充填残腔，从而限制余肺被动性扩张与扭曲，同时也避免段切除术的复杂操作技术与并发症。我们体会，单纯性柱状支扩及小囊状支扩手术为本手术的适应证。舌段肺内有严重广泛病理改变，如不可逆肺不张、巨大肺空腔疾患，舌段肺为独立副叶，无侧支通气功能，均应列为本术式的禁忌证。
剔除术操作要点：①寻找舌段支气管：有学者沿下叶支气管残端向上解剖至上叶根部找出舌段支气管［1］。本组主要在舌段静脉后方解剖舌段支气管9例，舌段动脉后方2例。我们认为，舌段静脉比动脉距离支气管近，并能准确快速找到舌段支气管。剥离舌段支气管时，静脉又比动脉致损伤机会小。判断舌段肺与余肺有无侧支通气功能，将肺萎陷，分离并钳夹舌段支气管，请麻醉师鼓肺，气体缓慢进入舌段肺则有剔除术指征。②剔除：解剖舌段静脉并牵拉一侧。切断舌段支气管，近心端间断缝合关闭，远端钳夹提起，紧贴支气管外壁周围钝性或锐性分离。剔除长度达亚段或亚亚段支气管均可。本组10例柱状剔除较容易，1例囊状剔除稍难。③预防副损伤：因支扩病理改变，舌段静脉靠近该支气管，有的患者支气管与血管可能产生粘连，应细致解剖，对个别粘连牢固者，可将该处支气管壁切除保留在血管壁上，避免损伤血管。舌段动脉与该支气管之间虽有肺组织存在，但绝对不能在肺内行剔除术，否则导致出血和损伤动脉大出血；紧贴支气管外壁剔除，一般不易致动脉损伤。
为了使剔除舌段肺迅速复张，在关胸前请麻醉师吹肺，见舌段肺完全膨胀。术后鼓励病人主动咳嗽，使舌段肺始终保持扩张状态。本组1例术后主动咳嗽不力，行纤支镜吸痰治愈。因此，保持余肺气道通畅，是决定本术式成败关键，应引起重视。
［作者简介］徐业新(1952-)，男，胸外科副主任医师。
徐业新（434100 湖北省荆州市胸科医院外科）
谢再伦（434100 湖北省荆州市胸[1] [2] 下一页
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