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腰骶神经根造影封闭的应用 |
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2例，年龄24～73岁。神经根造影前根据脊髓腔造影或MRI诊断为腰椎间盘突出症者31例（其中L4～5和L5～S1均有椎间盘突出15例），椎管狭窄症24例，脊椎滑脱症2例，术后椎管内神经粘连2例。59例均作选择性单根神经根造影，对L4～5和L5～S1同时存在间盘突出者，选择突出明显节段的相应神经根作造影。其中L4神经根造影8例，L5 30例，S1 21例；单纯造影检查18例，造影兼封闭41例。
1.2 方法 操作前无特殊准备，腰腿痛严重时给安定10 mg肌注。取俯卧位，下腹部垫薄枕以减小腰椎前凸。使用 22# 8～10 cm长穿刺针，无菌操作，局麻下从棘突旁4 cm皮肤定点垂直刺入，经筋膜、肌层到达横突外下缘，再使针向内、尾侧倾斜20°，缓慢深刺1 cm至椎间孔部位（图1），诱发下肢放射痛时即提示已刺至神经根处，如不出现放射痛可调整针刺方向和深度。待抽吸未见脑脊液流出，再注入离子型水溶性有机碘造影剂（omnipaque，300 gI/L）1.5～2.5 ml，透视（保留穿刺针）动态观察造影剂充盈情况并摄正位片。如透视显示神经根形态异常直接作封闭治疗，即刻注入得宝松（diprospan）7 mg或醋酸确炎舒松-A注射液20～30 mg（可加入盐酸利多卡因2 mg）。造影及封闭后原位观察30 min，然后允许自由活动，无特殊处理。
图1 腰骶神经根造影穿刺
2 结果
穿刺诱发一过性（仅持续数秒钟）下肢放射痛48例（81.4%），造影剂注入5～10 min内可有神经根症状加重或相应支配区酸胀感。在造影兼封闭病例中，因利多卡因作用有8例在注射后出现短暂的注射侧下肢滞重和站立不稳，休息20～30 min后自行消失，以后单纯注射激素便未有类似症状发生。有6例（10.2%）穿刺不到位，误入蛛网膜下腔、硬膜外腔或肌群内，及时退出穿刺针，观察2周无不良反应。经6个月随访，造影及封闭后均无感染和神经根损伤等并发症发生。
摒除显像不清病例，对53例影像进行分析：神经根走行及充盈正常12例；显示形态异常41例（77.4%），其中L4神经根3例（7.3%），L5 24例（58.5%）， S1 14例（34.2%）。因腰椎间盘突出占24例，侧隐窝狭窄16例，神经根粘连1例。异常图像发生在神经根游离起始段占43.9%，椎弓上缘31.7%，近椎间孔内段17.1%，椎间孔外段7.3%。形态表现为阻塞中止10例，部分充盈缺损13例，边缘不整7例，走行变异2例，混合型9例（图2）。
对41例透视有神经根形态异常者在造影后即刻作封闭注射，39例（包含11例2个节段均有椎间盘突出者）注射后根性症状迅速消失或明显改善，仅2例封闭后无变化。随访至6个月，7例完全恢复正常，32例呈不同程度的复发，其中在24 h内复发8例（20.5%），2周后11例（28.2%），6个月13例（33.3%）。复发者中有28例经手术治疗，其中对相邻多节段椎间盘突出患者，针对封闭有反应（注射后症状暂时缓解提示病变部位）的单节段施行开窗椎板减压髓核摘除，术后3年随访没有复发。术中所见与造影图像及封闭疗效对比综合结果：神经受压明显的多为阻断或充盈缺损像，根袖型椎间盘突出异常图像发生在小关节突内缘，根袖型椎间盘突出及神经根骨性受压的封闭疗效均较差且易复发。
3 讨论
选择性神经根造影（或称神经根管造影）是将造影剂注入神经外膜和神经根鞘表层之间潜在腔隙，以检查某神经根的形态和功能［1］。神经根影像诊断根据正位像的变化，分型方法众多，但受变异、个体差异、致压原因和程度、穿刺及造影量和造影剂流向等各种因素影响，影像常不典型，宜结合临床综合分析。通常，椎间盘突出旁正中型多表现在椎体上缘的阻塞中止像，侧、外侧型（或突出游离）多为椎间孔部位推移骑跨或充盈不全像，其中小关节突内缘的阻塞像常提示根袖型间盘突出。椎管狭窄症（侧隐窝狭窄）和神经根粘连多半在椎间孔内神经根管呈挤压狭窄或边缘不整，脊椎退变滑脱为椎弓上缘阻塞中止像，椎弓不连滑脱则在椎间孔处部分充盈缺损或中止像。
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