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改良Indiana膀胱成形术的疗效观察 附12例报告 |
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高。术后发生粘连性不全性肠梗阻2例，另3例患者分别于5、5.5和6.5年发现贮尿囊结石。
3 讨论
自从1992年Kock等报告了Kock膀胱成形术〔4〕以来，可控性膀胱替代成为膀胱全切术后膀胱替代的一种趋势。由于Kock膀胱操作复杂，再手术率及并发症高，限制了其在临床上广泛开展。1987年Rowland等〔1〕报告了可控性回结肠膀胱成形术，即利用去管重建升结肠作为贮尿囊，缩窄回盲肠连接处及末段回肠作为可控机制，并命名为Indiana膀胱。Indiana膀胱相对Kock膀胱有较低的并发症及再手术率，但有25%～30%的夜间尿失禁率〔1〕。1991年Ahlering等〔2〕认为Indiana膀胱夜间尿失禁率高是由于Indiana膀胱保留了一部分管道肠管持续性收缩所致，因而对Indiana膀胱作了一些改良，通过对盲升结肠完全去管重建，进一步降低了贮尿囊压力，增加了贮尿囊的顺应性，有效地解决了Indiana膀胱夜间尿失禁率高的缺点。完全去管重建也增加了贮尿囊容量，但要达到大容量的要求，截取盲升结肠不得少于26 cm，部分患者盲升结肠长度不足26 cm，可截取部分横结肠。本组截取盲升结肠长度在26～30 cm之间，术后近期容量可达300～500 ml，1年后可达350～800 ml，减少了导尿次数，方便了患者生活。
本术式使用缩窄回盲肠连接处及末段回肠的方法来达到可控的效果，由于回盲瓣对盲肠粘膜充张刺激可通过肠肌局部反射引起括约肌收缩，从而有效控制了尿液外溢。此外，通过缩窄回盲肠连接处及末段回肠以及末段回肠逆蠕动可进一步加强可控效果。与回肠乳头瓣输出道术式相比，本术式可控效果可靠，且操作简单，并发症及再手术率低。为了便于插管，输出道不应过长，以8～12 cm为宜〔2〕。同时要避免输出道扭曲成角，使腹壁造口至代膀胱之间的距离缩至最短。
本组12例均采用Leduc技术〔3〕来进行输尿管结肠抗反流吻合。该技术操作简单，抗反流可靠，并发症低。本组12例24侧输尿管结肠吻合后仅两侧输尿管有轻度扩张，未发现有反流现象。本术式的关键在于固定在结肠粘膜沟中的输尿管末端长度不能＜3 cm，否则易出现输尿管反流。
由于代膀胱的肠壁有一定的抵抗细菌侵蚀能力及可靠的输尿管抗反流设计，患者自行插管排尿时无需严格使用无菌技术，但导尿时要注意保持清洁，及时更换清洗导尿管。由于肠壁经常分泌粘液，特别是术后早期经常堵塞导尿管，过多的粘液滞留容易诱发感染及结石形成，患者应每周使用呋喃西林液或生理盐水冲洗代膀胱1～2次，消除或减少粘液滞留。
导尿间隔时间也是一个值得注意的问题，间隔时间过长可造成代膀胱过度扩张，肠壁吸收增加，容易出现电解质失衡，同时由于尿液滞留容易诱发结石形成。笔者认为插管间隔时间应以4 h左右为宜。
由于缺少了回盲瓣，结肠内容物容易反流至回肠中，造成结肠细菌在回肠中过度生长，同时由于回肠内容物过快进入结肠，影响了营养物质特别是脂肪酸及胆盐吸收〔5〕。但与其他贮尿囊膀胱成形术相比，改良Indiana膀胱具有低压、大容量、抗输尿管反流、可控性可靠、插管容易、操作简单、术后并发症及再手术率低等优点，是膀胱替代及尿液分流较为理想的术式之一。
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