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粘连性肠梗阻的诊治现状 |
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雷道雄 赵志辉 艾中立
［摘要］粘连性肠梗阻是腹部手术后常见的并发症。本文评价了影像学对粘连性绞窄性肠梗阻鉴别诊断的价值，并对粘连性肠梗阻手术时机的选择，肠梗阻的复发和预防方面的研究进展进行了评述。
［关键词］肠梗阻，粘连性；鉴别诊断；复发
［分类法］R574.2 ［文献标识码］A
［文章编号］1005-6483(2000)02-0108-02
腹部手术后的腹膜粘连是导致机械性肠梗阻最常见的原因之一。瑞典统计资料表明，在850万人群中每年约有4700例患者因粘连性肠梗阻住院治疗，其中2200例需手术解除梗阻，医疗费用每年达600万美元［1］，在美国则每年花费高达12亿美元［2］。而近一个世纪以来，传统的外科手术后腹膜粘连的预防模式无确切效果，粘连性肠梗阻治疗方式的选择，粘连松解或肠切除手术后肠梗阻的复发及其预防仍然是腹部外科医生面临的重大挑战。
一、影像学检查对粘连性肠梗阻的鉴别诊断价值
临床上对于粘连性肠梗阻，尤其是发生不全性梗阻时，首先宜保守治疗。但对于完全性梗阻或难以排除梗阻上端肠管缺血绞窄坏死时，必须果断手术治疗，以避免因延误手术导致严重并发症。因此，术前准确区分单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻在成功治疗粘连性肠梗阻方面尤其重要。
临床上区分单纯性抑或绞窄性肠梗阻常以腹膜刺激征作为判断依据，显然时机已晚。而文献报道CT扫描在临床体征出现之前即可提示梗阻肠段发生绞窄，其征象为［3～7］：①腹水；②肠系膜血管充血；③肠系膜水肿；④肠管壁增厚，大于0.2 cm；⑤增强扫描肠管壁增强不明显。后者在肠绞窄征象中最具有诊断价值，与前几项指标综合评定，对绞窄性肠梗阻诊断的特异性超过90%。Donckier等［3］报道在54例粘连性肠梗阻患者中，CT诊断绞窄性肠梗阻19例，仅3例伴有腹膜刺激征，17例急诊手术证实有16例发生了肠绞窄，行粘连松解或肠切除术。
在诊断粘连性肠梗阻和指导其治疗方面，CT具有快速、简便、非侵入性的特点，能全面了解整个胃肠道的解剖关系，尤其适用于急性梗阻患者。而对于腹部肿瘤患者手术后并发的肠梗阻，可将肿瘤复发抑或粘连所致梗阻的原因区别开来是其特点［5～8］。
此外，必须强调的是，CT在粘连性肠梗阻的诊治方面固然重要，但必须密切结合病史、临床表现、实验室检查、腹部平片等资料综合考虑，以指导临床治疗。
超声波检查也被临床用于绞窄性肠梗阻的鉴别诊断。一般来说，对粘连性肠梗阻患者在超声波检查之前，除了行胃肠减压以外暂不行任何处理。由于腹部膨隆，探头宜取腹部外侧斜向扫描，以排除气体的干扰。在发生粘连性肠梗阻时，超声波显示的塌瘪的小肠或升结肠之近端存在明显扩张的肠袢，常提示单纯性肠梗阻，而显现如下声像特点往往成为绞窄性肠梗阻的诊断线索［4，9］：①扩张的肠袢呈麻痹状态；②失去蠕动功能的肠袢近端小肠仍具有蠕动功能；③肠梗阻发作后腹腔渗液的快速积聚。Ogata等据此对231例粘连性肠梗阻患者的研究结果表明，超声诊断的39例绞窄性肠梗阻患者只有14例存在腹膜刺激征，27例白细胞升高，其中35例术中证实发生了肠绞窄，而临床疑诊的36例绞窄性肠梗阻患者有28例经B超检查排除肠绞窄存在。同时，15例患者临床诊断单纯性肠梗阻，超声检查提示13例发生绞窄性肠梗阻，上述诊断均经手术探查证实。适时超声检查发现这种“无蠕动功能的扩张肠袢”对绞窄性肠梗阻诊断的特异性达93%，敏感性达90%，准确性达92%［9］。因此，腹部超声扫描在粘连性肠梗阻的鉴别诊断方面的价值逐渐引起了临床重视，可望成为粘连性肠梗阻鉴别诊断的辅助检查手段。
二、粘连性肠梗阻手术时机的选择
手术后早期发生的粘连性肠梗阻，多系纤维素性粘连所致，大部分病例可采用非手术治疗而获得缓解。对非手术治疗无效、怀疑有绞窄性肠梗阻可能时，则宜进行手术探查［17］。因此，手术时机的选择非常重要。
临床上最常见的术后急性肠梗阻是以粘连带为轴心的肠扭转。随着病情进展，肠扭转加重，肠系膜内的淋巴管、静脉和动脉先后受累。多数病例最先出现肠系膜淋巴管引流受阻并发生肿胀，继而使静脉回流障碍，导致肠壁组织缺氧。CT表现为肠系膜肿胀、系膜血管充血。患者因胃肠减压等使临床症状有所减轻，但肠梗阻本身的病变并没有停止发展，若病情延误而得不到及早诊断，则会发展成为绞窄性肠坏死。此时CT可表现出特征性的“旋涡征”，为围绕以塌瘪的肠袢为中心的肿胀肠系膜呈旋涡状排列而成［3，7］[1] [2] 下一页
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