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52例心脏大血管损伤救治 |
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管损伤52例,约占我院同期收治的胸部伤病人4.3%(52/1184)。
1.心脏穿透伤急诊手术适应证。本组穿透伤以锐器刺伤为主,占84%(27/32)。尽管锐器致伤能量不如火器伤大,但一旦穿透心脏同样可以导致严重致命性出血和心脏压塞［2］,二者发生率在本组分别为43.8%和40.6%,均需要及时而有效的救治。
本组32例均接受了手术治疗。手术指征为:(1)胸部穿透伤后几分钟或1小时内即出现大量血胸或严重失血性休克,提示有心脏和/或大血管损伤,应及时开胸探查,才不致于延误抢救时机;(2)病人休克与失血不成比例,应想到急性心脏压塞,经心包穿刺证实为血心包,特别当心包穿刺后症状有改善,随即又恶化者,应立即手术;(3)疑诊心脏伤,伤情重,心脏濒于停搏者,应在急诊室或监护室进行抢救性手术;(4)心脏刺伤修复后发现仍有心杂音或有心肌缺血和梗死波形,应作进一步检查。本组就曾在急诊手术时漏诊过室间隔穿孔2例。对此类病人,术后应根据伤情恢复情况择期进行手术治疗。
2.心脏异物摘除时机与技术。对心脏异物的摘除应根据伤情、异物大小和所在部位区别对待。本组处理方法有以下3种情况:(1)在急诊开胸探查修复心脏和在血管伤时,摘除了心包腔内弹片和刺伤升主动脉断针各1例。(2)3例缝衣针刺入心脏,确定异物部位后,限期摘除了此类心脏异物。其中2例针体在心腔内,针尖均露于心壁外,手术摘除比较方便;另1例有2根缝针存留者,切开心包后找不到异物,探查时发现右房外上方有心包粘连,分离粘连时,涌出一小股黄色粘稠脓液,在小脓腔找到并摘除存留于右心房内2根缝针。由此提示:心包粘连或感染灶部位,有时可作为寻找异物的一个标志。(3)刺入心脏而异物柄外露者不能轻易拔出,而必须紧急在全麻开胸下作好止血准备后,再拔除异物。我们成功抢救1例。
3.分析2例重症死亡病例救治中得到的启示。本组2例死亡病例均在闭合性心脏创伤组,1例主动脉瓣破裂属于心内结构损伤,这类损伤不仅反映暴力大,在诊断和治疗中还存在不少问题,急性期手术死亡率高。Wall等［3］最近把这类损伤称为复杂性心脏创伤,以延期手术较为安全［4］。本组1例受伤后立即呈现进行性心功能不全,应用强心利尿、扩血管药物治疗无法控制,进行了急诊主动脉瓣替换术,术中除见主动脉瓣严重损伤外,尚有明显心肌挫伤,术后心功能衰竭一直未能纠正而死亡。对此类严重心功能不全病例进行急诊换瓣手术后,若加用主动脉内球囊反搏或左心辅助,可能会提高存活率,当时缺乏此手段。另1例为右房破裂到急诊室时心搏骤停。在急诊室紧急开胸抢救,修复心脏裂伤而复苏,因漏诊肝破裂而死于失血性休克。胸部闭合性损伤伴心脏破裂,往往崐暴力较大,必须牢记可能同时存在其他部位损伤。对此例未能在急诊处理致命性心脏创伤时,及时发现肝破裂而延误了抢救时机,是个教训。
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