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16例肾损伤合并其他脏器损伤的诊治 |
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陈镇钏 杨继田
我院自1992年6月～1997年6月共收治肾损伤56例,其中肾损伤伴其他脏器伤16例(28.6%)。现分析如下。
临床资料
本组16例,男12例,女4例;年龄6～67岁,平均42岁。致伤原因:均为闭合性损伤,其中交通事故伤13例(81.2%),坠落伤3例(18.7%)。伤情:左肾损伤9例,右肾损伤7例。肾裂伤>1cm、有肾周血肿12例,肾下极完全断裂3例,有尿外渗1例。合并1个脏器损伤6例,2～3个10例,其中颅脑损伤7例,肺挫伤4例,血(气)胸5例,多发性肋骨骨折6例,肝破裂2例,脾破裂2例,肠破裂1例,腹直肌断裂1例,上肢骨折1例。按AIS90评分为13～41分,平均21分。ISS>16分10例。
治疗方法与结果
肾损伤保守治疗10例;手术治疗6例,其中肾切除5例,肾修补1例。腹部手术探查4例,发现肾周血肿稳定、张力不高、无搏动性和扩张趋势者3例,未予处理。其中1例血肿张力高且扩散至髂部,探查发现肾裂伤严重予以肾切除。合并伤手术:开颅清除血肿1例,胸腔闭式引流5例,脾切除2例,肝修补2例,肠修补1例,腹直肌修补1例,骨折固定1例。死亡1例,系严重多发伤,ISS41分。1例3月后行尿外渗引流。其余均治愈。
讨 论
1.伤情估计:对于严重创伤病人,不能满足于单一脏器损伤的诊断,还要进一步明确损伤的程度和范围,以及有无多脏器损伤的情况,充分估计病情的严重程度。ISS>16者为严重多发伤,应引起重视,本组共10例。1例ISS41分,入院后1小时死亡。
2.B超和CT的评价:B超和CT可以了解肾损伤及腹膜后血肿、腹部其他脏器损伤和血腹血胸等情况。对于肾损伤伴有胸部外伤病人,直立位胸片有可能诱发或加重肾损伤出血,此时可采用B超和CT检查。本组1例疑有血胸而摄直立位胸片时,病人出血加重发生休克应引以为戒。CT可以早期诊断肺挫伤,其诊断准确率明显高于X线检查且不受血胸影响［1］。本组6例胸外伤,CT诊断肺挫伤4例,血气胸5例。其中1例胸片示左侧创伤性湿肺而CT提示为左血气胸,左肺压缩90%。为了解肾功能和肾损伤撕裂口的位置及深度,可行增强CT扫描。本组8例,均能清楚地显示裂口及肾功能情况,其中3例肾下极完全断裂。
3.CT增强后即刻KUB的评价:本组8例采用此法,1例显示对侧双肾双输尿管畸形,1例发现膀胱内巨大血肿。笔者体会,CT增强后即刻KUB可清楚显示肾、输尿管、膀胱情况,可进一步了解整个尿路及肾脏病变或先天异常,达到CT和IVU互补作用之目的。IVU检查费时,用常规造影剂量,仅30%～50%的受伤肾脏显示受伤程度［2］,且伤员病情危重,难以施行。而该检查快速、安全、又能显示尿路情况,准确率高,笔者对CT增强病人行KUB均能显影。
4.肾损伤伴其他脏器损伤的治疗:多脏器损伤病情复杂,各脏器的损伤相互影响,治疗上要从整体考虑,彼此相顾。对于肾损伤合并腹内脏器损伤,原则上先处理腹内脏器伤,但当肾损伤危及生命时,首先应处理肾损伤。本组剖腹探查术中除1例肾周巨大血肿在肝修补术后切除该肾,其余术中未予处理。伴有胸部伤病人,本身病变引起的咳嗽和治疗需要的咳嗽、拍背等与肾损伤的保守治疗出现矛盾。我们主张有效咳嗽和协助下翻身,因为胸外伤引起的并发症同样会导致病情恶化。本组1例因不敢咳嗽而并发肺不张、肺部感染,险些危及生命。对于有血气胸病人应行胸腔闭式引流以改善呼吸,保持呼吸道通畅。本组4例,抗休克治疗同时行胸腔闭式引流,然后处理其他脏器损伤,均获成功。对伴有肺挫伤和颅脑伤病人,还面临着输液量和激素应用的问题。休克时全身各脏器处于低灌注状态［3］,此时,休克危及生命,首先应抗休克治疗,待失血制止,血流动力学稳定时再用脱水剂和激素,尽量使用胶体液,但对严重肾损伤慎用低分子右旋糖酐,以免诱发肾功能衰竭。如果休克较轻而颅脑伤严重时,应重点防止颅内压增高,需要手术时可与腹内脏器同时进行,延时手术会增加病人的脑缺氧和脑水肿。本组8例肺挫伤和颅脑伤病人早期使用激素,结果表明对肾损伤裂口愈合无明显影响。
作者单位:陈镇钏 杨继田 325800 浙江省苍南县人民医院外科
参考文献
［1］牛立志,刘维永.胸部撞击伤致肺挫伤研究进展.中华创伤杂志, 1997, 13∶58-60.
［2］吴阶平主编.泌尿外科.济南:山东科学技术出版社, 1993, 870-877.
［3］陈维庭.严重多发伤诊治中的几个问题.中华创伤杂志,[1] [2] 下一页
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