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腰椎CT与术后诊断不符原因探讨 |
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魏延云
笔者对360例腰椎CT中的37例术前CT诊断与手术结果不符的原因进行了分析。现报告如下。
临床资料与方法
1.一般资料:男21例,女16例;年龄20～76岁。术前CT诊断腰椎间盘突出29例,术后诊断神经鞘瘤2例,根管狭窄伴黄韧带肥厚4例,间盘膨隆6例,无异常1例,神经根炎3例,椎管狭窄伴黄韧带肥厚9例,硬膜外纤维束带压迫4例。腰椎管狭窄及腰椎滑脱伴突出各4例,术后证实也皆无突出。
2.方法:本组均采用连续硬膜外麻醉,俯卧位后正中入路。对间盘突出伴椎管或根管狭窄者,行保留椎间关节半椎板或全椎板法切除,椎管内用110°椎板咬骨钳潜行减压,根管潜行扩大和神经根松解;对单纯突出者,行“开窗”法切除。笔者强调:(1)常规X线平片、CT、椎管造影,术前体表定位;(2)保留椎间关节的同时减压要彻底,常规探查根管,近距离用神经剥离子、远距离用导尿管探查椎管;(3)必要和有条件时可行MRI等检查。
结 果
本组均获访,时间6～108个月。疗效评价标准分四级:优13例,占35.1%;良18例,占48.6%;可6例,占16.2%;差:本组无。本组优良率为83.7%。
讨 论
CT诊断腰椎病的缺陷:因为CT图像层次受扫描节段性限制,高位间盘突出容易漏诊,也难以确定韧带下型或穿韧带型突出,国外报道其阳性率为85%～92%。由于CT对软组织空间分辨率较不理想,如腰椎管狭窄正确诊断就要求CT具备高软组织分辨率,所以CT对椎间盘、硬膜外脂肪、黄韧带、椎管内肿瘤、粘连性蛛网膜炎、粘连瘢痕难以分辨,尤对间盘后缘病变、神经根与侧隐窝骨性或软组织间的关系、椎间孔段神经形态走向及神经根受压程度难以显示清楚和准确解释。国内报道侧隐窝狭窄CT诊断符合率为75.4%。CT机性能优劣、扫描方法、技术条件差异、一次性扫描部位限制等可影响椎管崐形态及多节段病变观察,CT扫描结果与脊椎横断面形态病理解剖学认识标准的不一致及CT扫描伪影等,均可造成CT与术后诊断不符。
CT与手术诊断不符合两者间的联系:笔者对360例腰椎CT中的37例与手术诊断不符合分析,其符合率为89.7%。国内报道［1～3］手术符合率为64.8%及71.4%～76.2%,误诊率为35.2%;临床定性、定位诊断正确率为84.9%和66.7%,而国外报道分别为80.0%和67.0%。这足以说明CT及临床诊断与手术间的距离。本组诊断不符的29例单纯腰间盘突出,手术证实为椎或根管狭窄伴黄韧带肥厚、间盘膨隆、硬膜外及神经根纤维束带压迫、神经根炎、神经鞘瘤、无异常1例;腰椎管狭窄及腰椎滑脱各4例中,也皆无突出 。
1.椎间盘突出合并椎管狭窄时,Williams认为纤维环膨隆可发生在纤维环内层纤维的破裂及纤维化,并可有髓核组织嵌入,而纤维环外层纤维完整,造成了CT图像上超出椎体后缘的普遍性扩展,加上纤维环退变,CT易误认为间盘突出而误导手术。而实际上这一退变性膨隆往往是造成椎管狭窄的因素,这提示我们对间盘突出与间盘膨隆影像诊断标准、CT手术指征及术中判断标准有待统一。间盘突出合并侧隐窝狭窄时,CT漏报或术者只满足髓核摘除而忽视对侧隐窝的探查与减压,是造成CT与手术不符的另一因素。国内报道［4］二者并存为86.7%,国外为56%。间盘脱出时,由于其重力关系,脱出髓核组织多半在同椎间隙以下,而椎管狭窄多半在间盘和椎间关节水平,故腰椎扫描要适当缩小层距和增加扫描范围,以减少误、漏诊。
2.受L5S1解剖夹角大的限制,当扫描层面与间盘不平行或脊椎侧弯伴间盘突出时,间盘整体性显示较差,易造成CT对间盘突出的误诊或漏诊;脊椎滑脱时,CT易将上下椎体后缘重叠影误认为间盘突出钙化影。本组腰椎管狭窄和滑脱合并间盘突出,手术证实为横向的椎体后缘、后纵韧带等软组织的隆起。
3.提高临床与CT的鉴别诊断能力:除本组不符合病例鉴别外,还应与腰骶部神经根畸形及腰椎体后缘病变等鉴别。重视腰椎病诊断及手术的复杂性,如对硬膜外及神经根纤维束带压迫等的认识、诊断及手术处理。
4.临床应给CT室医师提供详细的临床资料,同时双方对某些判断标准和认识应相互交流并取得统一。提高自身阅片能力和水平,减少CT等的误导亦很重要。
5.对术前CT诊断间盘突出和体表定位无误,而手术时无突出,这是否是因为麻醉后软组织韧带松弛及俯卧位胸腹部垫高后腰椎呈屈曲位,椎间隙变得后宽前窄,加上重力关系,原来突出的髓核此时又重新回纳到椎间盘内,造成术前有突出、手[1] [2] 下一页
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