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静脉移植改道修复动脉损伤 |
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7例 中有 5例发生窝软组织及皮肤部分坏死，经扩创及局部皮瓣转移而治愈。成活7例随访7～ 18个月，2例伴腓总神经损伤者 1例踝关节背屈肌力恢复到Ⅲ级，另 1例术后2年腓总神经功 能仍未恢复，后经胫后肌转位替代术踝关节背屈功能才得以改善；其余5例伤肢功能恢复情 况，参照下肢断肢再植功能评定的四级标准评定〔2〕:Ⅰ级2例，Ⅱ级1例，Ⅲ级2例 。
3 体会
3.1 血管损伤后，尽早修复是保证小腿获得有效血液 循环、挽救伤肢和恢复其功能的关 键，因为截肢率随着肢体缺血时间延长而增加。但当同时存在膝关节的骨折与脱位时，应在 修复血管前采用简单、牢固的方法行骨折复位固定和关节复位。避免血管修复后再处理骨折 而影响手术操作，有时甚至还可能导致刚修复的脆弱血管的再损伤。对其它不影响手术操作 的损伤，均应放在血管修复后处理。
3.2 修复绞轧性动脉损伤时，对损伤段血管的切除部 分至少要超过损伤血管两断端各0. 5 cm，才能确保血管吻合口的质量；移植的血管要有足够的长度，绝对保证修复的血管没有 任何张力或者因体位改变而出现张力；当修复的血管穿经半腱肌与半膜肌之间时，预制的 通道一定要宽松，不能使修复的血管受到卡压或因体位改变而受到卡压；要将修复的血管置 于健康的组织床中，防止术后挫伤严重的组织坏死致修复的血管裸露。本组伤员术后有 5例 发生窝软组织及皮肤部分坏死，其中 2例范围较大者扩创后股骨的面及胫骨上端后面的 唇状突起部分裸露。由于我们在修复损伤血管时改变了在窝的走行途径，当窝挫伤软 组织坏死时，较好地避免了修复血管组织床不良及坏死组织对血管吻合口的影响，有效地提 高了同类损伤修复的成活率。
3.3 通常情况下，肌肉完全缺血6h将发生不可逆的损害 。而本组病例受伤至血管修复再通 平均16.3 h，大大超过肌肉组织对缺血缺氧的耐受时限，本组成活的 7例获得较好的功能 恢复。我们认为这可能与以下两种因素有关：第一，本组病例全为钝挫伤，术中发现仅有2 例动脉及 1例静脉完全断裂，5例血管都因管壁绞挫伤而发生管腔内血栓形成、栓塞 。1例管壁部分破裂。除动脉完全断裂者伤后可能立即中断动脉供血外，有时闭合性动 脉挫裂伤及部分断裂伤的早期损伤后血管内仍有血流通过，伤肢不一定立刻出现缺血或典型 的缺血现象，只是随着时间的推移及病变的发展，伤段血管由痉挛到管腔内血栓逐渐形成， 血流才随之中断。黄东海等〔3〕曾报道1例动脉损伤127 h修复成功的案例。第二 ，动脉在膝部的分支膝最上、膝中、膝上内、膝上外、膝下内、膝下外动脉相互吻合，当 主干动脉受到损伤后，部分血流可通过吻合支对伤肢远端提供有限的血供，这可能就是即使 结扎动脉，肢体坏死率也只是72.5%〔4〕的缘故。由于以上这两种原因动脉在 伤后尤其是在闭合性钝挫伤后可能不会完全或立即中断肢体远端血供。因此，我们主张对那 些远海作业伤后回送时间超过6 h的患者，不要轻易放弃救治，但在损伤动脉修复后，要 密切观察伤员全身反应及肾功能变化。术后若发生严重并发症有可能危及生命或肢体无法挽 救时，还是要果断施行截肢术。
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