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循证外科 结直肠吻合术后无需常规引流 |
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［关键词］ 结直肠吻合术； 引流
［中图分类号］ R615 ［文献标识码］ C ［文章编号］ 1005- 6483(2000)06-0374-02
已有动物试验和临床对比研究表明结直肠吻合术后预防性引流并不能减 少术后并发症(如吻合口漏)的发生，甚至可能是有害的。但临床试验样本小，缺乏说服力， 许多外科医生仍延续传统术后常规放置预防性引流的习惯。本文通过系统回顾文献资料，综 合分析随机对比试验来解答预防性引流有无益处这一重要问题。
方 法
一、文献检索
计算机检索，以“直肠”、“结肠”、“术后并发症”、“吻合术”、“引流”为检 索词，检索1987～1997年medline英文文献的文题和摘要。
二、手工检索参考文献目录
1.文献资料选取：任何规模的结直肠吻合术后预防性引流与不放引流的随机对比试验均 可作为本研究的对象。由两人分别独立完成资料收集，保证资料的完整性和正确性。并根据 Detky等制定的22项随机性评分标准，对本研究中的随机对比试验进行随机性评分。
2.数据分析：用固定效应分析模式(fixed effects model)进行统计分析。即假定每一 个待合并的临床试验抽样于相同的总体，各临床试验间的差异是研究内变异，而不是因为来 源于不同总体所致。比较下列结果：死亡率、临床吻合口漏、放射性吻合口漏、切口感染、 呼吸道并发症。以优势比(odds ratio,OR)作为判断研究结果的指标，并计算95%的可信限(c onfidence interval,CI)。用 Review Manager3.0软件系统进行统计分析。OR＜1(95%CI＜ 1， P＜0.05)则支持引流组。
结 果
一、共检索出六项临床试验，其中两项因缺乏无引流对照组而剔除。本文的研究即基于 余下的四项临床随机对比试验，其具体情况见表1。四项研究的年份跨度自1987～1995年 ，病例数60～148例，总共414例。其中两项研究使用的是硅胶或乳胶片引流，另两项使用的 是负压吸引闭式引流。引流时间各试验不同，但均在7 d之内。一项研究中病例均为腹腔内 结肠吻合，一项为盆腔吻合包括直肠吻合和肛管吻合。另两项研究中盆腔吻合病例分别占29 %和52%。414例病人总共有198例为盆腔吻合。
二、统计分析结果 统计计算结果见表2，除呼吸道并发症OR=0.8是小于1外，死亡率、临 床吻合口漏、放射性吻合口漏、切口感染OR值均大于1，但呼吸道并发症95%CI值为0.4～1.6 包括1，故统计计算结果表明两组无显著差异。异质性检验各组试验间无显著性差异，可用 固定效应模式进行统计分析。
表1 作为本研究对象的四组随机对比试验
Hoffmann Johnson Sagar Sagar
年代 1987 1989 1993 1995
例数 60 106 148 100
引流类型 乳胶片 硅胶片 闭式负压吸引 闭式负压吸引
引流天数(d) 5 平均为3 3或7 7
直肠或肛管吻合(%) 0 52 29 100
癌症病例(%) 63 64 73 56
吻合器吻合(%) 16 11 27 /
急诊手术(%) 0 0 21 14
随机性评分 14 12 16.5 14
表2 引流与无引流术后并发症的统计分析
引流无引流 OR (95% CI)
死亡率 1.4 (0.6～3.3)
吻合口漏 1.5 (0.7～3.1)
放射性吻合口漏 1.0 (0.5～2.3)
切口感染 1.7 (0.9～3.3)
呼吸道并发症 0.8 (0.4～1.6)
三、各组试验报道的吻合口漏发生率确定吻合口漏的根据各试验基本一致。根据有粪便或 脓液从引流部位引出，吻合口局部及临近部位有弥漫性腹膜炎或腹肌紧张，发热，白细胞升 高等表现而确诊。统计计算OR值从1.1～2.3(表3)，提示吻合口漏发生率升高与放置引流 有关。
表3 引流与无引流术后并发症的统计分析
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