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小切口胆囊切除术中胆道造影26例报告 |
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陈林 刘培生 陈守明
［关键词］ 小切口胆囊切除； 造影
［中图分类号］ R657.4 ［文献标识码］ A
［文章编号］ 1005-6483(2000)06-0376-02
1996～1999年我们共完成392例小切口胆囊切除术，其中26例术中发现胆总管增粗， 为排除胆总管结石，采取术中经胆囊管插管胆道造影方法，取得较好效果，报告如下。
临床资料
一、一般资料：本组26例，男6例，女20例，年龄22～76岁，平均45岁。病史3～10年 。术前诊断：慢性结石性胆囊炎16例，慢性结石性胆囊炎急性发作6例，急性胆囊炎4例。其 中填满型胆囊结石12例，胆囊颈部结石嵌顿8例。既往有黄疸病史6例，血清总胆红素20例正 常，6例轻度升高(不超过25 μmol/L)。术前B超胆总管检查，胆总管直径1.0～1.25 cm 5例，胆总管直径正常21例。26例均报告胆总管未见结石。
二、方法及结果：常规术前准备后在连续硬膜外麻醉或全麻下行小切口胆囊切除术。取右 肋缘下斜切口4～5 cm长，进腹后使用带光源专用拉勾暴露胆囊三角区，解剖胆总管及胆囊 颈管，如发现胆总管增粗(直径超过1.2 cm)，胆总管结石无法排除时，则按常规处理胆囊动 脉后，尽可 能逆行剥离胆囊自颈部切断，保留一段胆囊管，自残留胆囊管内插入硬膜外导管，结扎固定 ，将手术床调整为脚高头低位，自导管内注入25％泛影葡胺20～40 ml(视胆总管张力决定 造影剂注入量)，摄上腹部平片。结果，26例中22例胆道未发现结石，造影剂顺利进入肠道 ，拔除插管，双重结扎胆囊管，术毕。术后5～7 d出院。4例造影发现胆总管下段结石，扩 大切口后胆总管切开取石，T管引流，术后恢复顺利。
讨 论
小切口胆囊切除术由于腹腔干扰少、手术瘢痕小及术后恢复快等优点，日益受到患者的欢 迎。但因其切口小，手术视野及暴露局限，术中对胆总管增粗，疑有胆总管结石的病例，术 者则无法像传统式那样探查胆总管，容易造成胆总管结石的遗漏 ，给病人造成再次手术的痛苦。术中如何确切排除胆总管结石，对绝大多数无纤维胆道镜设备的基层医院来说，仍是一个难题。加之有些胆总管下段结石未引起梗阻的病人，由 于十二指肠的遮挡及胆总管扩张不明显，术前B超诊断比较困难。我们体会术中如发现 以下情况，则应行经胆囊管胆道造影：①胆总管直径超过1.2 cm；②有黄疸及胆绞痛病 史；③胆囊多发性小结石伴胆囊管扩张。如造影发现胆总管结石，仅需延长切口切开胆总管 取石便可，无需犹豫不定或盲目延长切口胆总管探查。但对化脓性胆囊炎术中发现胆总管增 粗疑有急性胆管炎则不宜造影。本组26例病人中仅4例延长切口，占总数15.4％。
小切口胆囊切除术虽具有优点，但需掌握好手术适应证，对有明确胆总管结石或有黄疸病 人，在无纤维胆道镜设备时，最好直接选用常规术式。临床上我们体会绝大多数胆总管稍有 增粗而胆总管又未发现结石的病人，多为以下原因引起：①胆囊因结石反复炎症已失去功能 ，胆总管代偿性扩张；②胆囊颈部结石反复嵌顿造成该区充血水肿、淋巴结肿大，波及胆 总管甚至 压迫胆总管引起梗阻，而这种情况是无需打开胆总管的，这时选择经胆囊管造影排除结石很 有必要。
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