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电视胸腔镜术治疗自发性血气胸 |
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陈柏龄 谷力加 麦惠成 张耀频 翁毅敏
【摘要】 目的 为了探讨电视胸腔镜术(VATS)在治疗自发性血气胸中的优越性及其手术适应证。方法 应用VATS治疗自发性血气胸10例。结果 全部治愈,平均手术时间50分钟,平均带管时间56小时,平均住院时间9天,术后随访3～36个月无一例复发。结论 VATS在治疗自发性血气胸方面具有及时、有效、损伤小、恢复快、并发症少的优点,是目前治疗自发性血气胸的极佳方法。
【关键词】 自发性血气胸 电视胸腔镜术
自发性血气胸起病急,发展快,临床上需要及时和有效的处理。自1995年5月至1998年6月,我科应用电视胸腔镜术(VATS)治疗自发性血气胸10例,取得了满意的疗效,现报道如下。
临床资料
本组10例,均为男性,年龄26～34岁。左侧7例,右侧3例。主要症状为突发持续胸痛、胸闷、气促伴面色苍白。其中有4例来诊时便有休克症状,经胸腔穿刺确诊后行急诊VATS。4例行胸腔闭式引流后,观察2～3小时,引流血液每小时超过200 ml而行VATS。2例行胸腔闭式引流后,无血液引流出,但胸片示胸腔内大片阴影而行VATS。10例病人胸内积血平均1700 ml,均有血块形成。术中所见出血来源,7例为胸顶部粘连索带撕裂断端出血,1例为下胸部后壁粘连索带断端出血,2例为后上胸壁因粘连带撕裂肋间血管出血。
本组均采用双腔管气管插管静脉复合麻醉,健侧卧位,术中保持健侧通气。一般作2～3个1.5 cm小切口,置镜口选在腋中线第6或第7肋间。常规切开皮肤皮下,分离肌层达胸膜,用手指穿破胸膜进胸探查证实胸膜无粘连,插入trocar,拔出内蕊,插入0号硬胸腔镜,探视整个胸腔。于腋前线第3肋间作操作口,在镜视下插入trocar,留或拔出套管,经该口伸入操作器械进行操作。必要时再于肩胛下线第7肋间作另一操作口。在镜视下迅速吸除胸内积血,用圈钳夹除血块,仔细检查出血灶。粘连索带撕裂出血可用电灼止血,大的出血可用钛夹止血。肋间动脉出血时,于出血两侧各用两枚钛夹夹闭,或用内镜持针器持带针、7号线行肋间动脉缝扎。彻底止血后,用圈钳从上肺叶到下肺叶依次查找破裂肺大泡及其他肺大泡。明确肺大泡部位后,可从其一操作口用圈钳提起肺大泡,于瘘口下2 cm处上大弯钳,经另一操作口用内镜缝合切割器(end GIA3.0,4.0美国外科公司)将肺大泡切除,同时关闭瘘口。为减少费用,亦可用Dexon4-0缝线在大弯钳下行褥式缝扎,再切除肺大泡。对0.5 cm以下肺大泡无需处理。肺大泡处理完毕,常规用干纱布摩擦胸膜壁层,促进肺与胸壁的纤维性粘连(即胸膜固定术)。手术结束前冲洗胸腔,并检查有无漏气,最后放置胸腔引流管。
结 果
10例病人手术均在胸腔镜下完成,无需中转剖胸手术治疗,全部治愈。手术时间30～80分钟。术中胸腔内积血600～2000 ml,平均1700 ml。术后带管时间24～72小时,平均56小时。住院天数5～15天,平均9天,无并发症。术后随访3～36个月,无一例复发,胸片显示肺膨胀良好,无明显胸膜增厚。
讨 论
一、手术适应证和优点
VATS是一门全新的微创手术技术,近几年来已在我国得到迅速的发展［1］。我院自1995年5月以来,应用VATS治疗自发性血气胸10例,取得满意的效果,充分显示了该项技术入胸快、损伤小、恢复快、并发症少、能有效地防止复发等优点。自发性血气胸的出血,主要是由于胸膜脏壁层间的粘连纤维索带被牵拉撕裂,索带内血管出血引起,或者由于粘连带撕裂肋间血管出血引起。因为粘连索带内血管无肌层,而肋间血管位于肋神经沟内,被撕裂时不能自行收缩。又因为其血流多来自体循环,加上胸腔内负压,一旦出血不易停止,常造成大出血［3］,危及生命。另外,即使保守治疗能止血,亦常因胸腔内残留凝血块,易造成日后遗留凝固性血胸、纤维胸和肺复张不全,这样也增加了胸腔内感的机会。近几年来许多学者主张对于自发性血气胸应早期予以剖胸手术［4］,但传统的剖胸手术常因创伤大、并发症多难以被病人所接收。我们体会,与开胸手术比较,VATS具有如下优点:①入胸快,减少了胸内出血时间;②避免了大的胸壁切口引起更多出血,加重休克;③引起自发性血气胸的病灶一般较局限,易于探及,且处理不复杂,一般无需中转剖胸下操作;④与传统剖胸手术一样,能彻底清除胸内积血、彻底止血及处理肺大泡瘘口,达到有效防止凝固性血胸、胸膜增厚、纤维胸等并发症以及有效防止复发的作用;⑤损伤小,恢复快,并发症少,且术后瘢痕小,不影响[1] [2] 下一页
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