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三踝骨折的手术治疗 |
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应把握如下几点:①适应证的选择。后踝骨折片影响负重面的25%～30%,大于关节面的1/3,腓骨有重叠、外旋移位,内踝移位影响踝穴关节面的光滑,应有一期切开复位内固定的指征;②手术顺序。先行后踝,再行外踝和内踝的显露和固定。因胫骨的后侧关节面的解剖复位非常重要,而任何一个踝部的整复和固定都会影响胫距关节面的显露,使后踝的复位变得困难;③手术入路的选择。如后踝骨片位于外侧则采用后外侧切口和内侧切口分别显露后踝、腓骨和内踝,经腓骨肌间隙进入后踝,解决了对后踝内固定的困难。从而避免了Warner［2］所用的从胫前另作切口由前向后拧入螺钉易造成骨折片分离、旋转的缺点。如后踝骨片位于内侧,则采用后内侧切口显露后踝和内踝,外侧切口显露外踝,从而避免了在跟腱内侧另作切口的弱点;④内固定物的选用。后踝和内踝采用加压螺钉固定,效果优于普通螺钉。特别值得强调的是,三踝骨折多见于B型和C型,腓骨骨折位于下胫腓联合之上,如直线打入髓内钉固定腓骨,因腓骨和外踝有生理上的“外翻”角,势必将外踝引向距骨,造成踝穴狭窄,踝关节活动度减少,导致创伤性关节炎的发生。因此,我们主张用接骨板来固定能根据弧度塑形、固定牢靠、横穿至胫骨的螺钉,以纠正下胫腓之间分离,既防止了踝穴的增宽,又防止了踝穴的缩窄。Kleczkowski等［3］报道选用钢板固定踝关节骨折中的腓骨骨折效果满意。另外,由于距骨前宽后窄,在拧入横穿胫骨的加压螺钉时,应在踝关节充分背伸时拧入,且不宜过紧,使踝穴的宽度达到生理上的最大,使踝关节背伸不会受到限制。
三踝骨折中应对腓骨骨折予以充分重视。三踝骨折中后踝、内踝内固定的指征多被临床医生掌握。但腓骨骨折的解剖复位往往被忽视。从踝关节的AO分型依据即根据腓 骨骨折高度来看,说明了腓骨骨折的重要性,首先,从解剖学上看,外踝组成踝穴的外侧壁,腓骨之纵轴与外踝之纵轴形成向外开放的15°角,当三踝骨折,下胫腓联合骨间膜损伤时,腓骨发生外旋、重叠移位,外踝上移,踝穴随之增宽,距骨在踝穴内失去稳定,势必导致创伤性关节炎的发生;其次,后踝骨片常位于后外侧,被胫腓后韧带牵拉于腓骨上,因此后踝的复位要与腓骨的解剖复位相结合;再次,通过研究发现步态姿势中20%的向上力量由外踝吸收［2］,故必须对腓骨作坚强的内固定。另外,为了踝穴有良好的功能,一期切开复位的腓骨必须有:①正常的长度;②腓骨在胫骨沟内有正常的位置;③通过胫腓下韧带有效地固定于胫骨。
作者单位:430060 武汉,湖北医科大学附属第一医院骨科
参考文献
1 Low CK,Pang HY,Wong HP,et al.A Yetrospective evaluation fo operative treatment of ankle fracture.Ann Acad Med Singapore,1997,26(2)∶172～174.
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