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创伤性室间隔缺损的手术治疗 |
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0.5 cm， 伴三尖瓣腱索断裂。经处理稳定病情后，于1996年10月在体外循环下手术。切开右房显露，见三尖瓣隔瓣有断裂游离腱索1条，隔瓣下有长约5 mm 斜行裂口1处，边缘有少量白色纤维组织。肺加压时可见血液自裂口涌出，即用带垫片间断褥式缝合2针，隔瓣腱索断裂处用4-0 Prolene线与邻近后瓣连续缝合以防三尖瓣关闭不全。术后杂音消失，但仍有Ⅲ度房室传导阻滞而安装心脏起搏器。
讨 论
1. 诊断问题：创伤性室间隔缺损发病率较低。在贯穿性心脏损伤中，本病约占4.3%［1］。本病的致伤原因有胸部钝性闭合伤(如撞击伤、挤压伤)和胸部穿透性损伤(如刀刺伤、枪击伤)等。本组钝性伤2例，穿透伤1例。患者既往无心杂音，大多在损伤后即出现胸闷、气促，甚至血压下降、休克等症状。临床医师在体检时发现胸骨左缘第3，4肋间或4，5肋间收缩期杂音伴收缩期震颤而疑诊本病，但有些患者可在伤后的4 d～1周出现心杂音。心电图和胸片检查对诊断本病无特异性。心电图表现有异常Q波，心律失常，左室肥大等。胸片主要表现为肺充血，左室增大。 目前最可靠的无创性诊断方法为超声心动图检查，可明确缺损大小、部位和有无瓣膜撕裂、腱索断裂等。本组3例均经超声检查作出确切诊断。创伤性室间隔缺损大多位于室间隔肌部近心尖处，一般为单个，少数可多个，当伴有瓣膜撕裂、腱索断裂时可引起瓣膜关闭不全。创伤性膜部室缺罕见，并可伴有Ⅲ度房室传导阻滞，如本组例3。本病需与先天性室间隔缺损相鉴别。有胸外伤史、术中发现心肌纤维瘢痕、肌部缺损周围明显的纤维组织、瓣膜撕裂、腱索断裂等，有利于本病的诊断。
2. 治疗问题：创伤性室缺损主要引起心室间由左向右分流。小的缺损对机体的血流动力学影响轻，经密切观察、随访，部分可自然愈合关闭；创伤性室缺较大者，应先用药物治疗以改善心功能和控制心衰。在创伤早期，创伤局部的室间隔组织水肿反应严重，组织脆弱，此时修补不牢固，易发生室缺损残余漏，且患者常合并胸壁和肺等部位创伤，心肌组织也可受到挫伤，引起低心排出量综合征和心律失常，故进行心脏直视手术的风险较大。因此，一般主张创伤性室缺损应择期手术。笔者认为以伤后2～4个月手术为宜。此时患者合并的胸部急性创伤已恢复，循环功能已稳定，特别是缺损周围组织水肿反应已消除，并在缺损周围有牢固的纤维组织形成，缝线不易撕脱心肌，缝合牢固，一般不会发生室缺损残余漏。但是，创伤性室缺损偶尔可表现为进行性心衰和难以纠正的低氧血症，需要早期手术治疗，术后须密切注意室缺损残余漏的可能［2］。
创伤性室缺损修补术应在体外循环下进行。常规心表面检查震颤部位，也可将手指经右心耳切口伸入右房右室内探查室缺损部位，以便选择合适的心脏切口位置。心脏切口的选择应有利于保护心功能，同时以有利于缺损的修补操作为原则。一般均可经右室切口完成操作。因创伤性室缺损大多位于肌部近心尖部位，经右室切口修补时常有粗大肌小梁或乳头肌遮盖缺损使室缺损暴露不满意。此时可将遮盖室缺损的肌小梁或乳头肌切断以利显露室缺损及安放缝线和补片，待修补完成后再对拢缝合切断的肌小梁或乳头肌。应用本法修补时术野清晰，闭合室缺损确切可靠，并发症少，对术后心功能也无不良影响，值得临床应用［3］。
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