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股骨头钻孔药物灌注治疗股骨头坏死 |
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1 病例资料 本组38例（41髋），男29例，女9例，年龄23～70岁。服用激素史7例，酗酒史3例，创伤史9例，其余诱因不明。合并血流变学异常高血脂症者14例。病程4个月～5年。按Ficat分期，Ⅰ期7髋，Ⅱ期18髋，Ⅲ期13髋，Ⅳ期3髋。病理均证实为股骨头缺血性骨坏死。
1.2 治疗方法 患者仰卧位，于大转子处做一4 cm长的切口，X线透视下，大转子顶点下2 cm向股骨头中心钻入一导针，使之位于股骨头颈中心，其尖端达股骨头软骨下4～5 mm，用10 mm髓心钻沿导针钻入病变区，取出骨芯，刮匙刮除病变组织并送病理检查。用4 mm钻头从大转子处钻孔直达刮除的病变区，上细下粗两孔联通，肝素溶液冲洗骨隧道。在细孔内置乳胶管并妥善固定，外接二通开关。粗孔内填充取自髂前上棘的碎骨块，直到股骨头软骨下。逐层缝合切口。消毒二通开关，抽尽管内液体，在无明显阻力下经乳胶管推注蝮蛇抗栓酶溶液4 ml，内含酶活力单位0.5，间隔6 h，同法推注复方丹参注射液4 ml，后乳胶管内放置肝素液抗凝。每天各一次，持续12天，同时行患肢外展位皮牵引。术后第13天开始口服复方丹参滴丸，每次15粒，每天3次，连服6周。术后第6～18周扶拐非负重下行走，配合CPM加强髋关节功能锻炼。
2 结果
所有病例均获随访，时间为6个月～4年。疗效评价标准根据1995年全国首届骨坏死学术交流会拟定的100分标准。该标准将术前、术后进行比较，分为疼痛25分，功能18分，关节活动度17分，X线评价40分。优：≥90分；良：75～89分；可：60～74分；差：＜60分。本组优15例17髋，良20例21髋，可2例2髋，差1例1髋。总优良率92%。
3 讨论
股骨头缺血性骨坏死的发病基础是股骨头内高压，骨内静脉瘀滞首先是微循环瘀滞是引起骨内高压的主要因素〔1〕。由于骨内压升高，使动脉血管痉挛，血流量减少，组织缺血缺氧，渗出增加，致使骨腔内容物增多，骨内压继续增高，进一步加重骨内微循环和静脉瘀滞，如此形成恶性循环。骨内高压状态下的血液流变学改变主要是全血粘度、血浆粘度明显增高、血沉增快、红细胞变形能力降低，血浆纤维蛋白原含量增高。本术式在股骨头钻孔减压的基础上应用蝮蛇抗栓酶更有助于降低骨内压及改善局部微循环。蝮蛇抗栓酶主要作用机制如下〔2〕：①溶解纤维蛋白原和微血管血栓，降低血浆粘度，使血液粘滞度降低，改善微循环。②直接扩张血管，降低微循环阻力，加速血流速度，使红细胞聚集性降低。当微循环瘀滞改善后，乏氧状态缓解，血管通透性降低，渗出减少，骨内压降低。股骨头内置管局部丹参灌注，丹参注射液进入坏死区，主要作用是：①促进蛋白多糖的合成，增加钙盐沉积，促进成骨细胞的分裂、增殖〔3〕；②作用于股骨头管道系统内的血管受体，解除细小动脉及毛细血管前括约肌痉挛；灌注的丹参更多地进入回流的静脉系统以疏通瘀滞。术后口服丹参滴丸目的是延长上述作用的时间。坏死骨的刮除和有活力的松质骨植入为股骨头的修复提供了良好的基础。蝮蛇抗栓酶与丹参联合应用具有作用点不同而疗效增强的特点，能尽早有效地使坏死灶修复。本方法治疗股骨头坏死具有创伤小、难度小、恢复快、经济实用的优点。
作者简介：郑和森(1960-)，男，主治医师，科副主任。研究方向：髋关节疾病
作者单位：郑和森（聊城市复退军人医院骨科，山东 聊城 252000）
彭彦（聊城市复退军人医院骨科，山东 聊城 252000）
王立全（聊城市复退军人医院骨科，山东 聊城 252000）
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