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带旋髂深血管髂骨骨膜 |
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，在股骨大转子下2.5 cm处用环钻打洞(1 cm)。将1根带刻度导针沿股骨颈插入，越过骨折线，直到股骨头软骨下位置。然后将空心双头加压螺钉沿导针方向缓缓拧入至股骨头软骨下0.6～1 cm，拔出导针，游离平行髂嵴走向的旋髂深血管束，向近端游离至该血管束起始处的髂外动静脉或股动静脉附近，再向远端游离至取骨处。沿途结扎分支血管，仅保留供骨区的营养穿支，一般可有1～5个分支 。在髂骨内板骨膜外剥离髂肌，显露髂骨内板及骨膜。以营养穿支为中心，用骨刀紧贴髂骨外板内侧，保留外板，凿取3 cm×2 cm×1 cm骨块，并在其周围扩大切取4 cm×6 cm髂骨内板骨膜，用湿盐水纱布保护。在股骨颈前上方凿一与骨块相应骨槽，对于头下型，其骨槽近端以下不破坏股骨头软骨面为准，使骨槽尽量向头内延伸，最后将带血管蒂髂骨骨膜-骨瓣通过髂腰肌深部隧道，转移到股骨颈，使骨块嵌于骨槽中。转移的骨膜以骨折为中心，尽量包绕股骨颈，边缘缝合固定于关节囊内壁，关节囊简单缝合，冲洗干净，逐层缝合。术后伤肢穿丁字鞋以防旋转，3个月后根据骨折愈合情况进行关节功能锻炼，并逐步下地负重。
2 结果
34例中30例得到随访，时间2～8年。27例获得痊愈，愈合时间为4～6个月。髋关节功能恢复：(1)优15例。行走无疼痛，能从事各种劳动，髋关节活动范围为正常人的90%，X线片显示已达骨性愈合。见图1。(2)良12例。劳累后感轻微疼痛，活动范围为正常的70%，X线片显示已达骨愈合。(3)差3例。其中2例出现骨折断端不连接，合并骨质吸收，经多次拍片复查，骨折线越来越大，此2例均为头下型骨折，系螺钉进钉较浅，股骨头固定不牢所致，1年后改行全髋关节置换术；另1例骨折为头颈型，术后虽然愈合，但2年后出现股骨头缺血性坏死，可能是切取骨膜较小，当移植之骨膜在与关节囊缝合时不慎或张力过大，骨膜撕裂致回缩，使股骨颈及大部分骨折处缺乏骨膜覆盖所致。该例目前须用单拐行走，不愿接受再次手术治疗。
图1 股骨颈囊内骨折术后1年X线片
3 讨论
青壮年股骨颈骨质致密、坚硬，多因强大的暴力发生骨折，而且多数骨折移位显著，常伴有关节囊、邻近肌肉及其它软组织损伤，所以青壮年骨折后，血运障碍较老年人严重得多，缺血是骨折难以愈合的主要原因，常并发股骨头坏死。沈侠等〔1〕报道65例中，27例发生缺血性坏死，占45%。我们采用带旋髂深血管蒂髂骨骨膜-骨瓣移植术治疗青壮年股骨颈骨折34例，随访30例，获得满意疗效。旋髂深血管束解剖位置恒定，血管变异少，相对容易暴露与游离。我们体会：在显露旋髂深血管时，不必从髂外动脉或股动脉开始，在腹横筋膜深层即能见到向外上方走行的旋髂深血管束，该血管2～4 mm，移植后的骨块发生血管栓塞的可能性较小，血管蒂也较长，转位后不致发生紧张或扭转，旋髂深血管在所凿取的骨块内一般有1～5支营养穿支，并有相应的静脉伴行，形成一个完整独立的循环系统；另一方面髂骨骨膜可切取范围较大，其血管网丰富，王岩等〔2〕研究认为，带血管蒂的骨膜内层细胞可以分化为成骨细胞，促进骨质愈合。临床上可见，股骨颈骨折在愈合后，再出现缺血性坏死，主要是由于股骨颈部由关节囊包裹、缺乏骨膜之故，带血管的骨膜骨瓣移植可降低股骨头坏死的发生率。双头加压螺钉使骨折端嵌插较紧，有利于骨折愈合。
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